인슐린 투여 고령환자에게 가장 안전한 트라젠타

가톨릭대학교 내분비내과 김성래 교수

당뇨환자를 위한 DPP-4 억제제와 인슐린의 병용요법이 보험급여가 이뤄지면서 고령환자들에 대한 당뇨치료 패러다임에 변화를 가져올 것으로 많은 기대를 하고 있다. 국내 당뇨환자 중 인슐린 투여를 하고 있는 환자는 전체의 11% 정도인 것으로 파악되고 있다. 인슐린의 경우 고혈당과 저혈당이 반복되는 부작용을 갖고 있다. 이로인해 부작용을 최소화하는 것이 무엇보다 중요하게 여겨지고 있다. 인슐린 투여 환자들은 그동안 병용요법으로 메트포르민이나 설포닐우레아를 투여하는 경우가 많았다. 이들 약물은 인슐린 고유의 부작용을 해소하는데 부족하다는 평가를 받고 있다. 때문에 당뇨환자의 저혈당 발생을 방지할수 있는 DPP-4 억제제와 병용요법의 보험급여에 대해 큰 기대를 걸고 있다. 이에 가톨릭대학교 내분비내과 김성래 교수를 통해 DPP-4 억제제 중 하나인 트라젠타와 인슐린 병용요법의 중요성에 대해 들어봤다. [편집자 주]

DPP-4 억제제 인슐린 저혈당 발생 예방

Q : 제2형 당뇨병 치료의 인슐린 병용 요법에 있어 다른 경구용 혈당강하제보다 DPP-4 억제제가 꼭 필요한 이유는 무엇인지.

A : 당뇨병 환자 중에는 인슐린 치료가 꼭 필요한 환자들이 있다. 이런 환자들에게 인슐린 치료를 지속할 때 인슐린의 작용 시간에 따라 고혈당과 저혈당이 반복되어 나타날수 있다. 이로인해 체중증가와 저혈당 위험성을 낮추면서 혈당강화 효과를 높일수 있는 인슐린과 경구용 혈당강하제의 병용요법이 고려되고 있다.

트라젠타와 같은 DPP-4 억제제는 인크리틴 기반 치료 약물로서 체내 혈당이 높을 때 뛰어난 혈당 강하 효과를 보이고 혈당이 떨어지면 혈당 강하 효과가 줄어들어 혈당 조절의 편차를 줄여주는 버퍼 역할을 한다.

지금까지 인슐린과 병용했던 다양한 경구용 혈당강하제 중에서 혈당 강화 효과가 우수하고 저혈당 발생 및 체중 증가 위험성을 낮출수 있는 이상적인 병용요법이라고 볼수 있다.

Q : 인슐린은 용량 의존적으로 용량을 늘리면 효과도 뛰어난 것으로 아는데, 인슐린 용량을 늘리는 것이 치료에 어떤 영향을 미치는지.

A : 인슐린으로 혈당 조절이 잘 되지 않을 경우 인슐린 용량을 늘리면 저혈당 위험이 상당히 높게 나타난다. 환자 입장에서 저혈당을 심하게 한두 번 경험하면 아무리 혈당 조절이 중요하다고 강조해도 저혈당에 대한 우려 때문에 혈당 조절이 어려워진다. 인슐린 증량으로 인한 체중증가보다는 저혈당 위험성을 낮추는 것이 가장 중요하다.

Q : DPP-4 억제제와 인슐린 병용요법 보험급여 확대로 인해 실제 진료 현장에서 처방 패턴은 어떻게 변화했다고 보는가.

A : 의료진마다 차이는 있지만, 개인적으로 DPP-4 억제제를 많이 처방하고 있다. 인슐린으로 치료를 받고 있는 당뇨병 환자 중 혈당 조절이 어려운 환자에 있어서 인슐린 용량을 늘리게 되면 저혈당이나 체중 증가의 위험이 있다.

인슐린과 경구용 약제를 함께 처방하게 되는데 과거에는 인슐린+메트포르민, 인슐린+메트포르민+설포닐우레아 조합을 많이 사용했지만, 보험급여 확대로 설포닐우레아 대신 DPP-4 억제제를 많이 처방하고 있다.

급여확대로 설포닐우레아를 DPP-4 억제제가 대체할 것

Q : 급여확대로 설포닐우레아를 DPP-4 억제제가 대체하게 될 것이라고 생각하는지.

A : 당뇨병 환자의 유병 기간이 길어지고 환자들의 평균 수명이 길어짐에 따라 혈당 관리를 해야 하는 기간이 늘어나는 것을 고려한다면 혈당조절의 지속성(durability)이 중요해 지고 있다.

설포닐우레아는 짧은 기간 동안 강력한 혈당 강하 효과를 보여 초기 고혈당 환자들에게 효과가 좋다는 장점이 있지만 지속적인 당화혈색소 감소효과 차원에서 보자면, 베타 세포의 기능을 유지시켜줄 수 있는 DPP-4 억제제가 설포닐우레아를 대체할 수 있을 것이라고 본다.

Q : 인슐린 병용요법에 있어 트라젠타만의 차별점이 있다면.

A : 인슐린이 꼭 필요한 환자의 특성을 살펴보면, 대부분 유병기간이 길거나 고령인 환자가 많은데, 대부분 신장 기능이 손상된 상태다. 신장 기능이 손상된 환자들에게 트라젠타가 아닌 다른 DPP-4 억제제를 투여할 경우에는 용량 조절과 모니터링이 필요하다.

신장 기능과 관계 없이 단일 용량을 사용할 수 있는 DPP-4 억제제는 트라젠타가 유일하다. 당뇨병 유병 기간이 길고 고령인 환자가 인슐린으로 많이 치료 받는다고 볼 때 가장 걱정 없이 추가할 수 있는 DPP-4 억제제는 트라젠타이기 때문에 큰 장점으로 작용할 수 있다고 본다.

Q : 트라젠타와 인슐린 병용 요법의 주요 임상 연구 결과는.

A : 트라젠타와 인슐린 병용요법에 대한 4가지 중요한 임상 연구가 있다. 이 네 가지 연구에서 모두 일관되게 나타난 결과는 인슐린으로 치료 받고 있는 환자에게 트라젠타를 추가했을 때 우수한 혈당 강하 효과를 보였으며, 체중 증가와 저혈당 위험성이 증가하지 않은 것으로 확인됐다는 점이다.

기저 인슐린으로 혈당 조절이 잘 되지 않는 환자를 대상으로 기저 인슐린과 트라젠타 병용요법의 효과와 장기간의 안전성을 평가했을 때 위약 대비 당화혈색소 수치가 0.65% 더 감소됐으며, 52주까지 그 효과가 유지됐다.

70세 이상의 노인 당뇨병 환자에서 트라젠타와 인슐린 병용요법의 효과와 안전성을 분석했다. 그 결과, 인슐린과 트라젠타의 병용요법에서 위약 대비 당화혈색소 수치가 0.77% 더 감소됐으며, 저혈당증 위험도 높이지 않은 것으로 확인됐다. 노인 환자의 경우 신장 기능이 손상된 환자가 많은데, 트라젠타는 신장 기능과 관계 없이 용량 조절 없이 사용이 가능하다는 장점이 있기 때문에 이 임상 결과가 큰 의미가 있다.

아시아인 환자만을 대상으로 추가 분석한 결과, 트라젠타와 인슐린 병용 투여 군에서 위약 대비 당화혈색소 수치가 0.9% 더 감소됐으며 1년 이상 효과가 지속됐다.

기존에 많이 사용하는 병용요법인 인슐린과 메트포르민으로 치료 받고 있는 환자에게 트라젠타를 추가했을 때의 효과를 살펴봤다. 그 결과 트라젠타 투여 군에서 위약 대비 당화혈색소 수치가 0.67% 더 감소되었으며, 안전성과 내약성도 보였다.

트라젠타, 아시아 환자 당화혈색소 감소 효과 더 뛰어나

Q : 아시아인을 대상으로 한 트라젠타의 임상 데이터는.

A : 다른 DPP-4 억제제보다 트라젠타의 임상 연구에 아시아 환자들이 많이 포함되어 있다. 임상 결과, 아시아 환자에서 트라젠타의 당화혈색소 감소 효과가 더 뛰어났다. 인슐린과 DPP-4 억제제 병용요법에서 아시아에서 좋은 데이터가 나왔다는 것은 굉장히 긍정적이라고 본다.

Q : 트라젠타의 심혈관계 안전성은 어떠한가.

A : 트라젠타의 심혈관계 안전성과 관련한 통합 메타분석 결과에 따르면, 트라젠타 투여군에서는 복합 투여군에 비해 일차 평가변수에 해당하는 심혈관계 사건이 더 적게 보고된 것으로 나타난 바 있다.

현재까지 발표된 주요 트라젠타의 메타분석 결과에 따르면 심혈관계 위험성을 보이는 결과가 아직까지 없었기 때문에 앞으로 나올 심혈관계 안전성 확인을 위한 2개의 대규모 임상연구 결과 또한 긍정적으로 예상하고 있다.

Q : 한국에서 DPP-4 억제제 처방이 유난히 많다는 지적에 대한 의견은.

A : DPP-4 억제제는 인크레틴 제제로 췌장에서 인슐린 분비를 촉진하는 호르몬인 인크레틴이 혈액 속에 오랫동안 존재할 수 있도록 도와준다. 이러한 기전상의 이점 때문에 DPP-4 억제제 복용 시 대부분의 환자는 혈당 강하 효과를 경험할 것으로 본다.

인슐린 병용 요법 시 혈당 강하 측면이나 저혈당 위험성 측면에서도 메트포르민 보다 DPP-4 억제제의 병용이 더 이익이 많다고 본다. 이런 측면에서 한국에서 설포닐우레아를 DPP-4 억제제가 대체하고 있는 이와 같은 현상은 환영할 만한 변화인 것 같다.

다만, 제2형 당뇨병 치료의 경우 치료제 복용뿐만 아니라 식사조절과 운동요법의 조합이 필수이기 때문에 환자마다 생활습관 변화가 동반되어야 치료제의 효과도 극대화 될 수 있으며, 이는 어떤 약제를 쓰든 동일하게 적용되는 당뇨병의 치료 원칙이다.