기등재 의약품 상한금액 2차 재평가에서 떨어진 1096개 품목 상한금액↓

2024년 제2차 건강보험정책심의위원회 개최 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률 '90%'로 상향

1096개 의약품의 상한금액이 인하되며, 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률이 상향된다.

보건복지부는 25일 2024년 제2차 건강보험정책심의위원회를 개최했다고 밝혔다. 

건정심은 이번 회의에서 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안(상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과) ▲선별급여 적합성평가에 따른 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률 변경을 의결했다. 

◆약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안

우선 약제 상한금액(기준요건) 2차(주사제 등 무균제제 중심) 재평가 결과 기준요건을 미충족한 1096개 의약품의 상한금액을 인하한다. 

보건복지부는 이번 건정심에서 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과에 따라 3월 1일부터 6752개 품목 중 5656개 품목은 상한금액 유지하고, 나머지 1096개 품목은 상한금액을 인하할 예정이다. 

이는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 제네릭 의약품 약가제도가 개편됨에 따른 그 후속조치로써, 제도 개편 이전에 등재된 의약품에 대해 개편된 제도와 동일한 기준을 적용해 의약품의 상한금액을 재평가한 결과다.

상한금액 인하 대상 의약품 목록은 오는 1월 26일부터 건강보험심사평가원 홈페이지에 게시하며, 이로 인한 약국 등 요양기관의 혼란 방지를 위해 약가 인하 시행일은 3월 1일로 하여 반품 등의 준비기간을 확보할 수 있도록 했다.

◆선별급여 적합성 평가에 따른 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률 변경

슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 무릎관절염 환자의 무릎관절에 주입해 기계적 마찰과 통증을 줄일 수 있을 것으로 기대돼 2019년 신의료기술평가를 거쳐 2020년 3월에 선별급여 본인부담률 80%로 등재된 항목이다.

2021년에는 등재 당시 예상 대비 사용량이 급증한 점, 필수급여 항목과 비교하여 환자의 비용 부담이 높은 점 등을 고려해 적합성평가위원회에서 평가주기 조정(5년→3년)을 결정했던 바 있다.

이번 적합성평가 과정에서는 신의료기술평가 당시와 비교해 치료효과 개선 등에 대한 임상 근거 축적이 충분하지 않은 상황으로, 치료효과성 등의 척도는 변동이 없으나, 사회적 요구도 척도는 ‘높음 → 낮음’으로 변경이 필요하다고 판단했고, 이에 따른 본인부담률 조정을 논의했다.

논의 결과, 이번 건정심에서는 적합성 평가를 바탕으로 해당 항목에 대한 본인부담률을 ‘80%→ 90%’로 상향 조정하는 것으로 결정됐다.

복지부는 “환자 안전 관련 사항 등 이번 건정심 논의 과정에서 제기된 내용을 반영하여 급여기준 개정을 추진할 것”이라고 밝혔다.