현지조사팀 최대 관심사…‘부당이득 수법’

[기획5]부당이득 유형ㆍ환자 유인행위 여부 등 촉각

현지조사팀이 조사를 수행하면서 관심있게 보는 사항들은 무엇일까? 조사팀은 요양기관이 어떤 방법으로 부당이득을 취했는지, 환자 유인행위 등 의료법을 위반한 부분은 없는지를 확인하기 위해 세세한 사례별로 집중조사를 진행한다.

물리치료를 예로 들면, 먼저 조사팀은 물리치료의 단순운동치료 등을 산정했을 때 ‘주’항의 기준, 즉 1/10 이상 실시한 경우 산정한다는 기준과 어긋나게 치료를 한 경우 부당이득으로 처리한다.

물리치료사 1인당 월평균 1일 인정 인원은 의료급여를 포함해 30명인데도 월평균 1일 40명을 시행해 청구한 경우, 30명을 초과해 청구된 요양급여비요은 부당이득으로 처리된다.

물리치료 시 진찰을 실시했지만 진료기록부에 기록하지 않고, 물리치료와 재진찰료를 100% 청구했다면 재진진찰료의 50%는 부당이득으로 처리된다.

ORDER에는 물리치료라고만 적히고 세부항목이 기재되지 않았는데도 세부항목을 시행하고 청구한 경우 역시 부당이득이다.

65세 이상 노인에게 물리치료를 시행 한 후 본인부담금은 무료로 하고 심평원에 청구한 경우는 건강보험법상에는 문제가 없지만 환자 유인행위로 판단, 의료법 저촉으로 처분 대상이된다.

삭감을 우려한 편법 청구도 집중적으로 확인한다.

물리치료를 30일 시행하고 본인부담금은 다 받았으나, 청구시 삭감을 우려해 7일분만 청구한 경우는 편법 청구로 분류돼 보건복지부에 보고된다. 이런 경우 기획 현지조사의 참고자료가 된다는 것을 알아두자.

TPI(근막동통유발점주사)와 물리치료를 동시에 시행하고 모두 보험급여를 해 주었지만, 청구 시 삭감을 우려해 1종만 청구한 경우 역시 편법청구로 분류, 복지부에 보고되며 기획 현지조사의 참고자료가 된다.

상병 약제와 처치가 약속으로 묶여 일률적으로 청구한 경우는 사실관계에 따라 부당이득부분을 환수한다. 처방 등을 실시하지 않은 부분에 대해서는 허위청구로 다뤄져 의료법으로 처분이 가능하다.

약제가격을 산정 하면서 상한가로 청구한 경우도 적발 돼 약제가격의 차액을 부당이득으로 환수한다.

예를들어 A약제의 실구입가는 45만원인데 상한가인 47만원으로 청구했다면 2만원은 부당이득으로 환수 처분을 받는다.

의료행위를 시행하는 주체가 누구인지도 주요 관심사항이다.

X-ray를 물리치료기사가 찍거나 EKG를 간호조무사가 찍는 등 시행주체가 불합리한 경우, 건강보험법에 의한 처분 뿐 아니라 의료법에 의한 행정처분과 형사고발까지 3중으로 처분을 받을 수 있다.

수진자 내원일수 등을 증일해 청구하는 등 허위청구부분도 빈번히 발생하는 부당청구이기 때문에 조사팀이 관심을 갖는다. 허위청구도 건강보험법에 의한 처분과 의료법에 의한 면허정지 행정처분을 비롯해 형사고발을 함께 할수 있는 부분이므로 각별히 유의해야 한다.