지불제도 개편-수가현실화 빅딜 제의

박민수 과장 큰 틀서 제도 개편…정영호 위원장 적정수가 보전

행위별수가제에서 포괄수가제도로 지불제도 개편을 위해 공급자, 가입자, 정부가 큰틀에서 빅딜이 필요하다는 의견이 개진돼 주목된다.

대한병원협회(회장 성상철)와 국회 미래성장동력산업연구회가 공동으로 1일 국회 의원회관 소회의실에서 주최한 '미래의료복지 정책토론회'에서 보건복지부 박민수 보험정책과장이 이같이 밝혔다.

박민수 과장은 사견을 전제로 현행 행위별 수가제도의 지불제도를 포괄수가제도로 개편하기 위해서는 공급자와 가입자, 정부간의 빅딜이 필요하다는 입장을 피력했다.

즉, 공급자는 지불제도 개편을 수용하는 대신 수가현실화를 가입자와 정부에 요구할 필요가 있다는 것이다.

박 과장은 "고령화사회에서 급여진료비가 증가하고있는 상황속에서 급여 지출 효율화를 위해 수가 억제 및 급여기준만 엄격하게 적용한다고 되지 않는다"며 "의료현장에서 필요한 적정한 진료가 이뤄지도록 제도개선이 필요하다"고 말했다.

이어, "현재 지불제도 개선 일환으로 포괄수가제 확대를 위해 정부협의체에서 논의되고 있다"며 "지불제도 개편이 불가피한 선택이라면 공급자가 반대가 아닌 큰틀에서 수용하면서 그 내용에 공급자가 요구할 수 있는 기전을 포함시킬 수 있는 지혜가 필요하다"고 조언했다.

박민수 과장은 종별가산제도와 관련해서도 종별에 맞게 상급종합병원은 고난위도 진료와 입원한 병원에 가산이 지급되는 방향으로 가고, 1차의료기관은 외래로서 수익이 커지는 가산이 지급되도록 해야 한다는 입장을 보였다.

박 과장은 부과체계 개편에 대해서도 보험료 인상과 sintax부과에만 국한시키지 않고 부과 베이스 자체를 확대할 필요가 있다고 강조했다.

그는 "이제는 학계에서 사회보장세 도입을 주장해야 한다"며 "근로소득 보험료 의존에서 재원의 다원화를 위한 사회보장세와 목적세 등 추가재원 조달이 필요하다"고 밝혔다.

정영호 대한병원협회 보험위원장은 정부의 충분한 재정 마련없이 보장성 강화 정책을 추진함으로써 수가 억제로 요양기관 경영을 압박하고 있다고 비판했다.

그러면서 정부가 급여확대를 위한 우선순위를 결정할 때 질환별로 접근하는 것은 형평성의 문제를 야기하고 있으며, 보험원리에 맞지 않다고 문제를 제기했다.

또, 본인부담이 적어 의료이용 행태 및 의료전달체계를 왜곡시키고 있다고 평가했다.

정영호 위원장은 "보장성 강화를 위해 충분하고 다양한 재원을 마련하고, 사후정산제 도입 및 국고지원율 상향 조정 등 국고지원의 준수와 건강증진기금 확대 등 보험재정운영 방안의 다양한 접근이 필요하다"고 지적했다.

정 위원장은 이어, "급여확대를 위해서는 필수진료 여부, 질병의 중증도, 위급성 등을 보험원칙으로 고려해야 한다"며 "보험급여 확대 대상범위는 비급여에 대한 급여전환보다 저수가 체계로 인해 빚어진 의학적 비급여 해소가 우선돼야 한다"고 강조했다.

또, "보장성 강화는 적정수가 체계로 정상적인 틀이 갖추어진 후에 점차적으로 급여확대 범위를 논의하는 것이 바람직하다"며 "불합리한 심사기준의 개선과 의료 질 향상을 위한 보편 타당한 의료비용이 보장되는 불합리한 기준 개선을 통한 의료정상화가 선결돼야 한다"고 피력했다.

정영호 위원장은 급여 확대시 수가는 적정진료를 할 수 있는 수준으로 보상돼야 한다고 강조한 뒤 본인부담부분을 요양급여부분으로 전환함에 따른 급여비 증가를 병원급 의료수가에 연동시켜 억제하는 것은 지양돼야 한다고 제안했다.

정 위원장은 또, 건강보험 재정 지출 비중에서 행위료를 정상화시키기 위해 약품비 관련 제도 및 정책을 대폭 수정해 약품비의 비중을 조정할 수 있는 의약분업에 대한 재평가와 과감한 수정이 필요하다는 점을 강조했다.

지불제도 개편에 관해서도 정 위원장은 적정수가 수준이 보장되지 않는 상황에서 진료비지불제도 개편은 의료행태의 왜곡 및 의료의 질 저하를 처래할 수 있다고 우려했다.

그는 "행위별수가제를 보완하면서 보다 시급한 선결과제인 진료수가 현실화, 보장성 확대, 다양한 재원확보, 의료인력 수급 안정화, 의료소비자에 대한 비용의식 고취 등 현 제도에 대한 개선이 병행돼야 한다"고 피력했다.

윤석준 고려의대 예방의학 교수는 현행 국민의 저부담 체제는 보장성 확대의 제한요인으로 작용하고 있으며, 의료서비스 접근의 제약과 국민의 건강권 침해로 이어지고 있다고 지적했다.

윤 교수는 "단기적으로 국고지원의 사후정산제 도입을 통해 실제 보험료 수입의 20%로 변경할 필요가 있다"며 "국고 지원은 지역과 직장을 불문하고 일괄해 저소득층의 급여비 지출을 보조하는데 우선 사용되도록 설계하는 것이 필요하다"고 강조했다.

이어, "건강보험으로 보장하는 것이 현실적으로 마땅하지 않은 비급여 부분에 대한 획기적 부담 경감책이 수반돼야 제대로된 보장성 강화방안을 설계할 수 있다"며 "중증질환 환자에 대해 비급여를 포함한 본인부담금 일부를 저금리 융자 혹은 긴급지원을 목적으로 하는 의료안전망기금의 신설이 별도로 필요하다"고 제안했다.

윤 교수는 지불제도 개편과 관련해 단기적으로 현행 행위별수가제와 포괄수가제제도를 보다 정교하게 재구성한 혼합적 지불방식을 모색해야 한다고 지적했다.

그는 "총액관리제는 적정진료보상과 적정의료보장의 기반이 구축된 상태에서 장기적으로 선택돼야 한다"며 "국민들이 체감하는 의료보장정도가 일정수준을 넘어서 총액관리제가 제 기능을 할 수 있는 정도에 도달해야 하며, 공공재원비율이나 실효급여율이 70% 수준에 달하는 정도가 돼야 작동할 수 있다"고 전망했다.

허윤정 민주통합당 보건복지 수석전문위원은 비급여의 급여화와 건강보험 수가의 전면적인 재조정은 의료기관이 정상적인 진료를 통해 정상적으로 운영될 수 있는 기반을 제공할 수 있을 것이라고 밝혔다.

허 전문위원은 이어, "의학적 효과성과 안전성이 입증된 새로운 의료기술들이 비급여로 분류돼 환자 부담을 늘리고 사회적 관리도 불가능한 이중의 문제를 발생시키고 있다"며 "근거와 경제성 수준에 따라 본인부담률과 서비스 제공 가능 기관을 차등화해 신의료기술을 건강보험 급여영역으로 적극적으로 포함하는 방향으로 체계 전환이 필요하다"고 지적했다.

김경례 한국소비자원 의려팀 차장은 정부의 보장성 접근은 명확한 기준과 원칙 없이 상황에 따라 진료비를 기준으로 편향된 보장성을 확대하고 있어 일관성이 없다고 비판했다.

김 차장은 "사회보장 취지에서 볼 때 특정질병이나 의약품 중심 보장성 확대는 근본적 문제가 있고, 공급자와 가입자 모두에게 만족하기 어렵다는 것에 공감한다"며 "비급여의 급속한 확대에 따라 보장률이 하락하는 추세이고, 본인부담 인상을 통해 지출억제를 통한 재정안정에 치중하는 것도 이해하기 어렵다"고 지적했다.