“대체약사 고용 근거없으면 급여비 환수는 정당”

이의신청위, “근무여부 입증해야”…이의신청 기각

대체약사가 처방ㆍ조제 후 청구한 요양급여비용 환수가 부당하다고 제기된 이의신청이 기각됐다.

국민건강보험공단(이사장 정형근) 이의신청위원회는 대체약사의 처방ㆍ조제가 없는 요양급여비용 환수와 관련해 제기된 이의신청을 객관적인 사실 부족을 기각의 이유로 들었다.

이번 사건은 약사(신청인)가 장기입원으로 약국을 비운 상황에서 친분이 있는 약사가 대신해 청구한 요양급여비를 건보공단이 환수한 건이다.

신청인은 “공단은 대체약사에 대한 신고가 없었고, 쟁외인에게 별도의 임금이 지급되지 않았다는 이유로 대체근무를 인정하지 않았다”며 “쟁외인과는 특별한 친분관계로 별도의 임금을 지급하지 않았을 뿐이다. 따라서 환수 고지된 요양급여비용 중 조제료가 아닌 실제 환자에게 제공된 약제비에 대해서는 처분이 취소돼야 한다”고 문제를 제기했다.

그러나 피신청인(공단)은 별도의 대체약사 고용에 대한 제반 신고를 하지 않은 상태에서 요양급여비 952만7,410원을 청구해 지급받은 것은 부당이득금으로 환수 고지한 것은 정당한 처분이라는 입장이다.

신청인의 주장과 피신청인의 입장을 검토한 이의신청위원회는 결국, 환수가 정당했다고 결론지었다.

위원회는 “요양기관에서 현황을 통보하지 않는 경우 별도의 제재규정은 확인되지 않는다”며 “또, 관할 행정청에 관리약사를 신고할 의무에 관한 명시적인 규정은 두고 있지 않으므로, 신고가 되어 있지 않다 하더라도 약사면허가 있는 쟁외인에 의해 실질적인 의약품 조제가 이루어졌다면 이를 위법이라고 할 수 없다”고 설명했다.

하지만 위원회는 이의신청을 기각한 근거에 대해 “쟁외인의 근무여부를 입증할만한 객관적인 정황, 입증자료 또한 제시되지 않았다”며 “쟁외인의 근무여부를 입증할 만한 객관적 사실이 확인되지 않아, 쟁외인이 요양기관에서 조제업무를 했다고 인정하기 어렵다”고 강조했다.

또한, 위원회는 신청인이 주장한 약제비 환수 부분의 취소에 대해서도 공단의 처분이 정당하다고 보았다.

위원회는 “요양급여비용의 환수처분의 취지는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복 하는 것”이라며 “특별한 사정이 없는 이상 그 전액을 징수하는 것이 원칙이다. 따라서 신청인이 지급 받은 요양급여비용 전부를 환수한 이 건 처분이 재량권을 벗어나거나 남용한 것이라고 할 수 없다”고 결정했다.