“현지조사, 조사공무원에 대한 제재장치 필요”

의협 의료정책연 “적절한 청구 행태 유도 우선돼야”

요양기관의 현지조사 시 조사공무원에 대한 제재가 필요하다는 의견이 제시됐다.

대한의사협회(회장 경만호) 의료정책연구소(소장 박윤형) 김한나 연구원은 ‘요양기관 현지조사제도의 문제점과 개선방안’연구보고서를 통해 이같이 밝혔다.

요양기관 현지조사는 국민건강보험 재정의 건전화를 목표로 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법ㆍ타당한지 여부를 조사하는 제도이다. 세부적으로는 청구한 진료내역의 사실여부와 관계규정의 준수여부 및 본인부담금 적법징수 여부 등을 조사한다.

이와 관련 김한나 연구원은 “요양기관 현지조사지침에 따르면 조사대상의 선정과 관련해, 건강보험 재정 손실이 우려되는 분야 내지 건강보험 허위ㆍ부당청구 개연성이 높은 의료기관이라 기준을 제시하고 있지만, 이는 객관적인 기준으로 작용하기에 한계가 있다”고 지적했다.

이에 그 목적이 요양기관에 대한 행정지도에 있으므로 조사대상 면제기준을 확대할 필요성도 있다고 덧붙였다.

또한, 보고서에서는 조사권 행사의 제한 및 과도한 제재수준에도 문제가 있다고 보았다. 그동안 조사공무원의 권한 행사는 자료의 확보 등을 용이하게 할 수 있는 측면이 있으나, 그 통제장치가 미흡해 인권침해의 소지가 있다는 지적을 꾸준히 받아왔다는 것이 보고서의 진단이다.

김한나 연구원은 “조사대상의 선정 등에 있어서 그 기준이 객관적이며 필요최소한 범위 내에서 이루어지는지에 대해서는 의문의 여지가 있다”며 “또, 조사공무원의 권한이 남용될 여지가 있는 부분에 대해 세부 규정을 두는 방안을 고려하고, 비협조 행위에 대한 벌금형을 부과하는 것이 과도하다 할 수 있으므로 규정을 정비할 필요가 있다”고 주장했다.

아울러, 조사공무원에 대한 제재의 필요성을 제기했다. 이는 행정조사기본법에 따르면 동법을 위한하는 공무원에 대한 벌칙이나 제재규정을 두고 있지 않아 법률의 실요성에 관한 비판이 없지 않다.

따라서 김한나 연구원은 “행정조사의 경우 국민의 기본권을 제한하는 성격을 띠고 있으므로 조사공무원에 의한 권한의 남용이 우려되는 내용에 관해서는 위반 시 처벌규정을 두는 방안도 고려해 볼 수 있을 것”이라는 의견을 제안했다.

뿐만 아니라 기획현지조사라도 사전예고를 확대하고, 요양긱헌 수요에 맞는 사례위주의 정보제공 및 홍보를 강화하는 등 사전계도로 부당청구를 예방하는 시스템의 마련을 주문했다.

의료정책연구소 김한나 연구원은 “부정청구를 적발하는 문제도 중요하지만, 적절한 청구를 할 수 있도록 급여기준이나 심사기준을 투명하게 공개해야 한다”면서 “요양기관 스스로 부적절한 청구 형태를 개선할 수 있도록 유인하는 제도로 개선되어야 한다. 또, 전문가 단체의 역할을 확대하거나 요양기관을 보호할 수 있는 제도적 장치를 마련해야 할 것”이라고 강조했다.