심평원 위암ㆍ간암ㆍ대장암 평가 “이렇게 실시”

올해 첫 시행 적정성 평가 관련 질의응답 안내 나서

심평원이 위암ㆍ간암ㆍ대장암 등 올해 처음으로 시행되는 적정성 평가 항목에 대한 질의응답을 요양기관에 안내했다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 올해 적정성 평가 신규 항목으로 위암ㆍ간암ㆍ대장암 등을 시행한다. 이번 질의응답에서는 지표산출, 평가대상, 조사표 작성 관리 등이다.

먼저, 조사표로 작성해야 되는 기타 수술(위암, 대장암, 간암수술 외)항목의 경우 기타수술 정보를 보정변수로 활용할 예정이다. 심평원은 “청구하는 진료비명세서가 요양급여가 가능한 수술만 확인돼 비급여수술 등은 파악하기 어렵기 때문”이라고 밝혔다.

다만, 1차년도 평가 시 조사한 내용과 청구된 내용을 비교․분석해 활용할 가치가 있다고 판단될 경우, 추후에는 청구자료의 기타수술 정보를 사용할 수 있다.

또, 수술 사망률 산출 시 수술 후 30일 이내 사망한 경우의 확인은 행정안전부의 사망자료를 제공받아 확인하게 된다.

대장암 수술 후 타상병 치료를 위해 타과로 전과해 퇴원일이 늦어지거나, 내과로 입원해 암이 진단된 환자가 수술을 위해 외과로 전과되어 수술 후 퇴원하는 경우의 평균입원일수는 입원명세서의 최초 입원개시일과 퇴원일을 기준으로 평균입원일수가 산출된다.

심평원은 “외과가 아닌 타과에서 타상병 치료, 수술 전 검사 등으로 인해 지연된 입원일수 모두 산출대상에 포함시켜 평균입원일수를 산출한다”고 말했다.

또한, 평가기표 중 평균입원일수와 평균입원진료비는 해당 DRG 별로 보정한 평균입원일수와 평균입원진료비를 산출할 예정이며, 별도의 위험도 보정모형을 구축하지는 않는다.

심평원은 “다만, 추후 보정이 필요하다고 판단되면 결과에 영향을 미치는 위험요인을 파악해, 별도의 위험도 보정모형을 구축할 수 있다”고 덧붙였다.

평가대상 부분에서는 대장암 환자가 장폐쇄, 천공 등으로 응급수술 후 병원내 사망한 경우에도 예외로 적용되지 않는다. 평가대상 수술은 받은 환자라면 평가대상에 모두 포함된다는 것이다. 또, 타 기관에서 대장암 진단을 받은 환자라 하더라도 평가대상 상병으로 수술을 받은 환자라면 평가대상에 모두 포함된다.

그러나 응급수술여부와 응급수술 사유 등은 수술사망률에 영향을 미치는 환자 위험요인으로 보정되어 사망률 산출에 반영한다.