만성질환-골밀도 등 산정횟수 착오청구 너무 많아

“동일 요양기관서 진료비 전체 중복으로 청구착오까지”

심평원이 의과에 대한 청구착오를 정산한 결과 골밀도검사료나 만성질환관리료 산정횟수에 대한 착오가 흔하게 발생하고 있는 것으로 나타나 주의가 요구되고 있다.

또, 동일 요양기관에서 진료비 전체를 중복으로 착오청구 해 환수되는 일도 많은 것으로 나타났다.

이는 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 지난 2009년부터 2010년 상반기까지 요양기관의 청구착오 사례를 정리한 내용에서 확인이 가능하다. 이번에 심평원이 공개한 내용은 요양기관종별로 흔하게 발생하고 있는 청구착오를 담고 있다.

의과의 청구착오 사례를 살펴보면 산정횟수를 잘 못해 환수되는 경우가 흔하게 발생하고 있었다.

골밀도검사료의 경우는 골다공증의 진단 및 경과관찰을 위해 실시한 경우에 한해 1년에 1회 산정하도록 하고 있다. 심사지침은 추적검사 실시간격은 1년 이상으로 하되, 적응증에 해당돼 검사한 결과 정상 골밀도로 확인된 경우는 2년으로 하고 있다.

관련 규정에 따라 골밀도검사를 ·08년 1월1일, ·08년 10월1일 실시했을 경우는 1년(실시간격) 1회 산정하도록 되어 있으나, 1년이 안된 10개월만에 검사를 해 산정기준 착오로 최초 검사는 인정하고 최근 검사는 환수하게 된다.

또한, 골밀도검사를 ’08년 4월1일, ’09년 1월10일, ’09년 4월15일 각각 실시한 것은 최초 실시한 ’08년 4월1일은 인정하고, 최초 실시일부터 1년이 안된 ’09년 1월10일은 환수하고 최초 실시일부터 1년이 지난 ’09년4월15일은 관련규정에 의해 인정한다.

골밀도검사료 산정의 예외사항도 있다. 고시 제2007-92호(행위)는 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받은 경우는 T-score≤-3인 경우 첫 1년에 한해 6개월에 1회씩 인정하게 된다.

<예외사항>
△△△병원은 상세불명의 골다골증 및 부갑상선기능항진증으로 내원한 정oo 환자에게 2007년 11월25일 골밀도검사를 시행했고, 이후 2008년6월23일 골밀도검사를 추가 실시한 경우는 인정함.

만성질환관리료의 경우는 연간 12회(월 2회 이내) 이내 산정횟수 초과선정 해 청구착오하는 일이 많았다. 이와 함께 월 2회 이내, 연간 12회 이내 산정횟수 착오가 많아 환수되는 경우도 흔하게 발생했다.

뿐만 아니라 동일 요양기관에서 진료비 전체를 중복으로 착오청구하기도 했다.

심평원이 공개한 자료에 따르면 동일 요양기관에서 진료비 전체를 중복으로 착오청구해 1건에 대해 환수했다. 또, 동일 요양기관에서 진료비 일부분을 중복으로, 동일한 처방전건의 진료비를 중복으로 착오청구한 것으로 나타났다.

힌편, 한방에서는 물리치료와 침술의 산정착오 건이 흔했다. A한의과병원에서 구안와사의 상병으로 진찰료, 침술을 산정했으나, B의과병원에서 벨마비의 상병으로 진찰료, 물리치료를 산성해 후행진료 한 B의과병원의 진찰료, 물리치료에 대한 환수가 이루어졌다.