과징금 부과대상자, 제3자 급여비용 면죄 판결

법원, 원외처방약제비 수령 제3자 급여비 환수근거 없어

과징금부과대상자의 경우 반드시 급여비용을 수령하지 않아도 요건이 성립된다는 판결이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 법규송무부는 최근 ‘비급여대상 임에도 급여대상으로 처방전을 발행함에 따라 약제비가 지급된 경우 원외처방전 발행 의원에 행한 과징금 부과 처분의 적법성 여부’와 관련한 판결문을 분석, 소개했다.

이번 판결은 현지조사를 실시한 결과 의료기관이 급여대상에서 제외된 여드름․주근깨 등을 급여 가능한 상병으로 급여비용을 청구해 지급받은 사실을 확인했다. 뿐만 아니라 의료기관은 수진자들에게 급여대상으로 원외처방전을 발행함으로써 약국으로 하여금 약제비용을 급여비용으로 청구케 했다.

이와 함께 의료기관은 수진자로부터 징수하는 본인부담금을 법정본인부담금 외에 별도로 징수한 사실이 확인됐다.

이에 복지부는 요양기관업무정지 72일에 갈음한 과징금 8906만8100원과 의료급여정지 82일에 갈음한 과징금 1012만8000원을 부과처분했다. 원고는 처분이 부당하다며 소를 제기한 것.

법원은 판결에서 의료기관이 비급여대상을 급여대상으로 처리해 급여비용을 부담하게 한 사실이 인정된다고 보았다.

따라서 법원은 “과징금부과대상자는 국민건강보험법, 의료급여법 제제사유로 정한 사위 기타 부당한 방법 또는 속임수 그 밖의 부당한 방법 등으로 급여비용을 부담하게 한 자에 해당하면 된다”면서 “그가 반드시 급여비용을 수령한 자임을 요건으로 하지 않는다”고 판결했다.

판결과 관련해 심평원 법규송무부는 법원은 건강보험법상의 과징금부과대상과 부당이득금징수대상을 달리 보았다고 분석했다.

심평원 법규송무부는 “비급여대상임에도 급여대상으로 원외처방전을 발행하고 보험자가 약제비를 지급했다면 원고가 급여비용을 수령했는지 여부와 관계없다”며 “법원은 속임수 그 밖의 부당한 방법 등으로 급여비용을 부담하게 한 경우에 해당한다고 보아 요양기관 업무정지처분 또는 과징금부과처분은 적법하다고 했다”고 설명했다.

한편, 이 사건에서는 원외처방전에 의해 발생한 약제비에 대해서는 비록 사위 기타 부당한 방법 등의 행위자라 해도 제3자가 수령한 급여비용까지 원고에게 국민건강보험법에 근거해 부당이득으로 징수할 법률상 근거가 없다고 판시했다.