“의료기관 내원환자 최초 진료기록 주요 단서!”

공단, 음독사고 이의신청 기각에 진료기록부 근거 제공

보험사고 직후 최초로 내원한 요양기관의 진료기록부에 기재된 상병발생경위가 향후 문제 발생시 가장 중요한 단서로 작용한다는 것이 거듭확인됐다.

국민건강보험공단(이사장 정형근) 이의신청위원회는 음독사고와 관련해 제기된 부당이득금환수고지 처분취소신청에 대한 이의신청을 기각했다. 이때 공단 이의신청위원회는 이의신청을 제기한 신청인이 최초로 내원한 요양기관의 진료기록부를 가장 객관성 및 신빙성이 있는 것으로 인정했다.

신청인은 자신의 자택에서 술을 마신 후 갈증이 나서 음료를 마셨다며, 고의로 자해를 한 것이 아니므로 공단의 환수는 부당하다며 이의신청을 제기했다.

그러나 신청인이 최초 내원한 요양기관의 응급진료기록에 의하면 “상기 54세 남환은 내원 30분전 부부싸움 후에 농약을 먹어서 내원, 소주2병 마신상태”로 기재됐다. 이에 근거한 피신청인인 공단은 “초진기관의 진료기록은 신빙성을 갖고 있다 할 것”이라며 “신청인이 농약을 마신 행위는 일종의 자살 또는 자해행위로서 고의상이 있다고 판단된다”며 급여제한요건에 해당된다며 부당이득금을 환수 고지한 처분은 정당하다는 입장이다.

이의신청위원회 역시 피신청인인 건보공단의 손을 들어주었다. 이의신청위원회가 이건을 기각하며 대법원의 판례를 근거로 제시했다.

대법원의 판례에 따르면 “보험사고 직후 최초로 내원한 요양기관의 진료기록부에 기재된 상병발생경위는 수진자 및 동행한 보호자(또는 이송자)와 최초로 문답한 내용을 토대로 기록하고 있으므로 그 진술은 진실에 가장 가깝다고 보아야 할 것으로 다른 특별한 사정이 없는 한 이를 배척할 것은 아니다”고 하고 있다.

이의신청위원회는 피신청인이 보험급여를 실시하지 아니하는 사유인 ‘고의로 사고를 발생시킨 때’에서의 ‘고의’라 함은 정상적인 판단능력을 가진 자가 자신의 행위에 의해 일정한 결과가 발생하리라는 것을 알면서 이를 행하는 심리상태로 보았다.

또한, ‘확정적 고의’는 물론, 일정한 결과가 발생할지도 모른다는 것을 인식하면서 감히 그러한 행위를 ‘미필적 고의’도 포함되는 것으로 판단했다.

이에 따라 이의신청위원회는 “응급진료기록의 기재사항은 객관성 및 신빙선이 인정되며, 이러한 기록의 내용으로 볼 때 신청인은 사고 당시에 술 마신 상태이지만 의사무능력 상태에 이른 것은 아니다”며 “스스로 음독자살 하려는 확정적 고의를 가졌거나 또는 음독자살 미수로 상해를 입을 것을 감수하는 미필적 고의를 가졌다고 봄이 타당하다”며 이의신청을 기각했다.