불법ㆍ부당 장기요양기관 자동 색출-선별관리

공단, 부당 개연성 높은 기관 자동 검색…현지확인 대상도

장기요양기관의 지능적인 불법ㆍ부당청구 행위를 색출하기 위한 모형이 개발되고, 향후 현지조사와 연계될 예정이다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 최근 ‘장기요양급여비용 청구와 실제 급여제공과의 일치도 모니터링’을 위한 연구 제안요청서를 공고했다. 이번 연구용역은 장기요양기관의 급속한 증가로 인해 과잉 급여제공과 지능화된 불법ㆍ부당 청구가 늘어나고 있어 이를 근절하기 위한 방안을 마련하기 위해 실시된다.

건보공단 관계자는 “제도초기 급속한 장기요양기관의 진입으로 기관수익에 우선한 과잉 급여제공과 지능화된 불법-부당 청구가 만연하고 있다”면서 “본인부담금 면제·할인 등으로 인한 수급질서 문란 및 비용의식 부재로 불필요한 재정지출이 증가하고 있다”며 연구배경을 밝혔다.

또한, 이번 연구는 지속적인 수급자ㆍ급여이용률 증가에 따른 심사물량 증가로 심사업무 핵심 대상기관의 선별관리가 필요해졌기 때문이다. 따라서 기관별 특성을 반영, 불법-부당 청구 감지를 위한 기관분류시스템 구축이 필요한 상황이라는 것.

건보공단은 이번 연구목적은 장기요양 급여비용청구에 영향을 미치는 각 요인별(장기요양기관, 수급자, 요양보호사 등) 불법ㆍ부당관련 변수도출 및 지표화를 통한 심사대상기관의 선별 관리시스템을 구축한다는 방침이다.

연구를 통해 ▲장기요양 급여비용 불법ㆍ부당청구 상시 감지를 위한 모형 개발 ▲장기요양기관 급여비용 청구자료를 활용한 불법ㆍ부당감지 지표개발 및 지표 상위기관에 대한 현지확인심사ㆍ현지조사연계 등을 목적으로 한다.

건보공단은 “장기요양 급여비용 불법ㆍ부당청구 사전감지 및 과학적 관리를 위한 분석기법을 연구해야 한다. 장기요양급여비용 심사업무의 데이타마이닝 시스템 도입에 대한 타당성 검토가 연구에서 이루어져야 한다”면서 “기 확인된 불법ㆍ부당 청구유형의 분석ㆍ연계를 통한 모형 개발 등이 이루어져야 한다”고 말했다.

아울러, 이번 연구에서는 ▲불법ㆍ부당 가능 변수관리를 위한 데이터의 축적 등 선행과제 분석- 효율적 데이터 탐색, 유의성 검증 등 ▲불법ㆍ부당 개연성이 높고, 불법ㆍ부당금액이 높은 주요 핵심 변수의 도출, 탐색, 정의 및 조합방법 등 제시해야 한다.

뿐만 아니라 건보공단은 이번 연구를 통해 불법ㆍ부당기관 색출을 위한 최적의 모형개발 방안 검토할 방침이다. 이를 통해 예측력 높은 최적의 불법ㆍ부당 감지 기능 구현한다는 것이다.

한편, 지난해 국정검사에서 밝혀진바에 따르면 장기요양기관 285개 기관에 대한 현지조사 결과 224개 기관(78.6%)이 총 6,662건에 대해 15억8천3백만원을 부당청구했다.

부당사유건수 대비 산정기준위반이 49.3%, 무자격자 청구 19.8%가 가장 많았으며, 서비스를 부풀리는 증일청구(7.8%)와 증량청구(3.0%), 허위청구(5.7%), 본인부담금과다징수(2.7%) 등이 대부분이었다.