요양기관, 6월 집중단속에 “대처요령은?”

“의료행위 적정성 전면 점검-조사확인서 작성시 주의”

보건복지부가 오는 6월부터 장기요양기관 1,500곳에 대한 대대적인 불법·부당청구 단속에 돌입할 것을 예고한 가운데, 사소한 부주의가 불법사례로 연결되지 않도록 요양기관의 주의가 요구되고 있다.

법무법인 퍼스트 변창우 변호사의 도움말을 얻어 요양기관 현지조사 적발 유형 및 주의사항에 대해 알아봤다.

이에 따르면 통상 요양기관이 허위·부당청구로 적발되는 경우는 ▲산정기준을 위반한 급여 청구, ▲본인부담금 과다징수, ▲고시 등에서 정한 기준금액을 초과해 징수 수가에 포함된 치료재료대를 별도 징수하는 치료재료대 부당징수, ▲의사인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제, ▲입원식대 가산금 부당청구 등이 있다.

또한 약사를 고용하지 않고, 약제 담당간호사를 고용하거나 약사가 근무하지 않는 날 간호조무사가 의약품을 조제해 약제비를 포함한 전액이 부당청구 금액으로 간주되는 간호사의 원내조제행위도 허위·부당청구의 한 유형이다.

산정기준 위반청구에서는 물리치료사의 근무 인원을 실제보다 많은 이를 기입해 적발되는 사례가 많다. 모 요양기관은 실제 3인의 물리치료사가 근무했으나 4인으로 적용해 1인당 1일 물리치료 실시인원 30명을 초과해 청구, 허위·부당청구로 보건당국의 조사를 받았다.

무엇보다 중추신경계발달 재활치료는 보이타요법 등의 교육과정을 120시간 이상 이수한 재활의학과 전문의나 물리치료사가 1인의 환자를 1대1로 중점적으로 30분 이상 실시한 경우에 산정해야 하나, 교육미이수자가 실시하고 이를 중추신경계발달재활치료로 청구하는 사례고 있다.

입원환자 식대와 관련된 허위·부당청구도 빈번히 발생하고 있는 입원환자 식대 영양사, 조리사 가산은 해당 요양기관에 소속된 영양사, 조리사가 2인 이상 상근하는 경우에 한해 산정해야 하나, 비상근으로 근무하게 하거나 면허증만을 대여한 후 상근한 것으로 신고하고 식대가산료로 청구해 적발된다.

따라서 요양기관에서는 이와 같은 점을 유의하고, 각종 기록 및 서류의 작성을 꼼꼼히 하고, 철저히 보존해 두어야 한다. 부당청구가 고의가 아닌 과실에 의해 발생한 경우라는 항변은 받아들여지지 않는다는 점도 명심해야 하는 부분이다.

아울러 심사삭감 등을 이유로 공단에 청구하지 않고, 공단부담금을 수진자에게 전액징수한 경우 실제 요양기관에서 이득을 보지 않았다고 해도, 부당청구로 인정되는 점을 간과해서는 안된다.

이와 관련, 변창우 변호사는 “요양기관에서는 우선 각종 의료행위에 대해 시행주체 즉, 의사 혹은 의료기사 등 각 역할을 적정하게 시행하도록 하고, 보건당국이 조사를 완료하면 인정할 수 없는 부분은 반드시 지적하는 등 확인서 작성에도 주의를 기울일 것”을 조언했다.