“요양병원 부당청구 심각” 현장서 91% 적발

심평원 현지조사 결과, 허위청구ㆍ산정기준위반 등 다양

올해 89개소의 요양병원을 현지조사한 결과 91%(81개 기관)가 약 39억 원을 부당한 방법으로 청구한 것으로 조사됐다.

기관들은 허위로 청구하거나 산정기준위반, 대체초과는 물론 본인 부담금을 과다 징수하는 다양한 방법의 부당청구 행태를 보였다.

건강보험심사평가원(원장 송재성) 급여조사실 조사기획부는 9일 대한병원협회가 주최한 ‘2009 요양병원 연수교육’에서 현지조사 결과 처분 등 부당청구 사례를 공개했다. 이번에 공개된 내용에 따르면 올해 89개소의 요양병원을 대상으로 현지조사를 실시한 결과 81개소의 부당청구 기관을 적발했다.

올해 현지조사를 벌인 기관 89개소 중 81개소가 부당청구해 부당률은 약 91%를 기록했으며, 금액은 39억6792만원으로 나타났다. 요양병원의 부당청구율은 지난 2007년 88%, 2008년 90% 등 현지조사 대상기관 대부분이 부당청구를 하고 있었다.

부당청구가 적발된 요양병원의 허위청구나 위반청구도 매우 다양한 형태를 보였다. 허위청구의 경우 일부 수진자의 치매약제를 구입하지 않아 실제 조제․투약한 사실이 없음에도 조제․투약한 것으로 진료기록부에 기재하고 청구했다.

심평원 관계자는 “비급여대상인 점 제거 등에 레이저치료를 실시하거나 본인 희망에 의한 건강검진을 실시하고 수진자에게 비급여로 징수 후 상세불명 알레르기성 피부염 등 상병으로 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중으로 청구하는 사례도 있었다”며 허위청구사례를 소개했다.

또한, 요양병원은 인력확보 수준에 따른 입원료 차등제 산정기준을 위반한 청구가 빈번한 것으로 확인됐다.

의사인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제가 적용되는 점을 악용, 내과의사가 실제로는 1일 4시간 근무해 비상근임에도 상근하는 것으로 신고해 실제로는 2등급임에도 1등급으로 청구하는 등 위반 청구했다.

인력확보 수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반의 경우는 간호인력에서도 예외는 아니었다.

간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제는 직전분기 평균 병상수 대비 간호업무에 종사하는 직전분기 평균 간호인력 수에 따른 등급을 산정해야 한다. 그러나 간호인력과 관련한 위반청구 유형을 살펴보면 입원환자 간호를 전담하지 않는 외래 담당 간호인력을 포함해 간호등급을 산정해 3등급임에도 2등급으로 위반청구했다.

인력확보 수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반청구 사례
▶입사 신고일자를 실제 근무일자보다 빠르게 신고하거나 퇴사일자를 지연신고해 간호등급을 부당청구.
▶실제 근무하지 않거나 비상근자. 환자 간호를 전담하지 않은 간호인력(원무과 직원)을 포함해 간호등급을 산정해 청구.
▶일용직 아르바이트 간호사를 고용하고 상근하는 것으로 신고해 간호등급이 8등급에 해당하나 3등급으로 청구.

이외에도 현지조사 결과 적발된 기관들은 ▲병상수 적용 기준위반 ▲입원환자 식사가산 산정기준 위반 ▲재활치료료 산정기준 위반 ▲무자격자가 실시 한 후 요양급여비용 청구 ▲본인부담금 과다징수 등의 부당청구를 행하고 있었다.

심평원 관계자는 “적발된 기관은 급여대상 항목을 청구하지 않고 전액 본인부담 시키거나 또는 임의로 비급여 징수했다. 아울러, 전액 본인부담토록 되어 있는 항목을 요양기관에서 임의로 정한 일정금액을 비급여로 징수하는 등의 부당유형이 있었다”고 설명했다.