민보 지불체계 ‘상환제→제3자 지불제’ 변경해야

“심사ㆍ평가권 없어 공급자 청구액 지급할 수밖에”

건강보험의 보장성 문제는 어제 오늘일이 아니다. 건강보험 보장성의 한계를 극복하기 위해 많은 국민들이 선택하는 것이 민간의료보험이다.

하지만 문제는 현재의 민영보험 지불체계가 상환제로 되어 있어 가입자들의 시간과 비용을 낭비시킨다는 지적을 받고 있다. 이에 따라 민간보험의 지불체계를 현재의 상환제에서 ‘제3자 지불제’로 전환하고 의료기관 청구액에 대한 심사와 평가도 병행해야 한다는 주장이다.

민주당 이성남ㆍ최영희 의원은 13일, ‘보험금 수령, 원스톱 서비스 가능하다’를 주제로 민간보험 보험금청구 편의개선 방안에 대한 토론회를 개최할 예정이다.

이번 토론회와 관련해 두 의원은 “복잡한 보험금 청구 절차로 인해 소비자에게는 불필요한 시간과 비용 낭비, 보험사에게는 재원낭비가 발생하고 있다”며 “이를 개선하기 위헤 보험금 청구 프로세스 표준 및 전산화 작업을 통해 사회적 비용을 절감하는 방안을 모색하기 위함”이라고 말했다.

이번 토론회 주제발표자로 나선 보험연구원 정책연구실 조용훈 박사는 ‘민영건강보험금 수령, 원스톱 서비스 가능하다’를 통해 민영보험의 지불체계를 바꾸고 의료기관 청구액에 대한 심사와 평가를 해야 한다는 의견을 밝힐 계획이다.

먼저, 조용훈 박사는 발제문에서 민영건강보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 부분을 보충, 보장함으로써 보장성을 강화시키고 신의료기술 등을 보장함으로써 국민건강보험의 문제점을 보완하는 기능을 수행하고 있다고 평가했다.

그러나 민영건강보험은 최근 두 자리 수, 성장을 해오고 있음에도 불구하고 운영체계의 정비가 미흡해 국민건강보험을 보충해 사회안전망의 역할을 수행하는데 한계 있다는 것이 조용훈 박사의 의견이다.

조용훈 박사는 “실손형 민영건강보험은 보험금 지급사유가 소액으로 빈번히 발생함에도 피보험자가 보험금을 보험회사에 청구하는 체계로 운용(상환제)하고 있어, 피보험자의 권익보호가 어렵다”며, 또한 “의료기관이 청구한 진료비의 심사 및 진료의 적정성 평가가 이루어지지 않고 있어 국민의료비와 보험료의 상승을 초래한다”고 밝혔다.

이에 조용훈 박사는 민영보험으로 발생하는 문제점을 해결하기 위한 방법으로 현재의 상환제 방식인 지불체계를 ‘제3자 지불제’로 전화해야 한다고 주장했다.

또한, 제3자지불제도 도입과 사전심사ㆍ평가체계 구축 방안으로 ▶보험회사 중심의 체계 ▶국민건강보험심사평가원(심평원)을 경유한 중앙관리기구 중심의 체계 ▶민영심사기구중심의 운용체계 등을 제시했다.

조용훈 박사는 “상환제를 의료기관이 보험회사에 청구토록 하는 제3자 지불제로 전환, 피보험자의 권익을 보호하고 진료비의 심사 및 진료의 적정성 평가가 가능하게 하는 방안을 모색해야 한다”며 “제3자 지불제운영의 효율성 증대를 위해 상품단순화, 비급여부분의 코딩 및 청구서식 표준화가 필요하다”고 제언했다.

여기서 말하는 제3자 지불제도는 ‘보험자가 의료공급자에게 직접 지불하는 방식’을 말한다. 즉, 피보험자가 진료비를 의료공급자에게 지불하고, 그 뒤에 피보험자가 보험자에게 보험금을 청구하는 상환제를 국민건강보험제도와 같은 지불방식으로 전환하자는 것이다.

조용훈 박사는 “제3자 지불제도를 시행하기 위해서는 국민건강보험이 진료비에 대해 기준을 마련해 놓고 있지 아니한 부분의 진료수가 기준을 마련해야 하고 심사ㆍ평가를 위한 법ㆍ제도적 근거를 마련해야할 것”이라며 “소비자 권익보호, 보험회사와 의료산업의 운영효율성 증대, 국가자원이용의 효율성 증대 등을 고려해 공ㆍ사보험은 협력해 제도를 조속히 정비해야 한다”고 강조했다.