6주 보존요법 안거친 조기수술 “급여 삭감 당연”

서울행정법원, 추간판절제술 시행 전 인정기준부터 선행해야

6주 이상으로 정해진 보존적 요법을 거치지 않고 의사의 자의적 판단에 따라 조기수술을 시행했다면 이는 요양급여비용 지급대상에 포함되지 않는다는 판결이 나왔다.

서울행정법원 제 11부는 최근, 추간공 수핵탈출증 및 신경근변증을 앓고 있는 환자에게 추간판절제술을 시행 한 뒤 약 124만원의 요양급여비용을 감액 처분 당한 서울의 한 병원이 심평원을 상대로 낸 진료비지급거부처분취소 소송에서 원고 패소판결을 내렸다.

재판부는 판결문에서 “원고는 보존적 요법을 6주간 실시해야 요양급여비용을 인정할 수 있다는 추간판절제술의 요양급여비용심사 및 지급업무처리기준을 지키지 않았을 뿐만 아니라 보존요법을 안거치고 수술을 조기시행 했을 경우 필요한 의학적 타당성을 입증하지 못했으므로 급여 불인정은 타당하다”고 밝혔다.

즉, 6주 이상의 보존적 요법은 단순히 6주 이상이 경과된 이후를 의미하는 것이 아니라 환자의 증상에 대한 각종의 치료요법을 주도면밀하고 지속적으로 시행할 것을 요구하는 것이고 이후에도 통증 등이 지속될 때 수술이 불가피하다는 의학적 증명을 토대로 한 후 이를 시행해야 한다는 것이다.

실제, 원고가 추간판절세술을 시행한 2005년의 요양급여비요심사기준과 지급기준을 살펴보면 물리치료 및 약물, 주사치료와 같은 보존적 요법을 6주 이상 시행한 이후에도 환자 상태가 호전되지 않는 경우에만 이 수술의 급여가 인정되고, 이때에도 조기시행의 필요성을 입증한 의사소견서 등이 있어야 한다.

재판부는 또한 추간판절제술의 요양급여 지급 기준을 6주간의 보존적요법 시행이후로 정한 것은 요통의 원인과 치료방법이 확립돼 있지 않고 과잉진료로 인한 의료보험재정의 부실화 및 의료행위 오남용의 위험을 방지하는데 있다고 판단했다.

이에 따라 재판부는 환자의 상황에 따라 어떤 치료법을 택하게 합리적인지 판단하는 것은 의사의 재량권이지만 이 전에 원고는 진료기록과 검사자료 등을 토대로 어떤 진단이 비용 효과적인지 한정된 자원으로 운영되고 있는 국민건강보험의 경제적인 측면도 고려해야 한다고 지적했다.