안면화상 수술, 크기-정도 관계없이 ‘급여인정’

심평원, 외과 요양급여비용 청구 잦은 질의에 응답

안면부에 생긴 화상반흔 제거 목적으로 한 경우에는 크기와 정도에 관계없이 첫 번째 수술에 대해서는 급여를 인정하게 된다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 요양급여비용 청구 중 외과진료 분야에서 참조해야 할 주요사항들을 질의ㆍ응답식으로 안내했다. 심평원의 이번 안내에서는 주로 안면부위와 관련한 사례들이 주를 이루고 있다.

먼저, 안면화상 수술에 대한 보험적용 기준은 첫 번째 수술에 한해 급여를 인정하게 된다. 심평원은 “안면부에 생긴 화상반흔이 운동제한이 없다 하도라도 환자가 수치감을 갖게 되고 타인에게 혐오감을 주는 등 사회생활에 영향을 받게 되므로 화상반흔 제거 목적으로 하는 것은 크기와 정도에 관계없이 첫 번째 수술에 한해 급여대상이다”고 말했다.

다음은 요양급여비용 청구 중 외과진료 분야에서 참조해야 할 주요사항에 대한 Q&A이다.

Q. 안면에 운동제한이 있는 반흔제거 때 조직확장기를 이용한 반흔구축성형술도 보험적용 기준대상이 되는가?
A. 조직확장기를 이용한 반흔구축성형술의 1차 수술 및 2차 수술은 상기기준에 상관없이 해당되는 상병에 실시 때 그 수술횟수에 상관없이 급여대상이 된다.

Q. 식피술의 수가 산정방법은?
A. 종전의 기준은 9의 법칙에서 전신을 7부위로 구분해 각 부위별로 자17(식피술) 해당 소정점수를 각각 산정하되, 7부위 중 한 부위에 2군데 이상 식피술을 시행한 경우는 주된 수술 100%, 제2수술부터는 소정점수의 50%를 산정한다. 부위별로 최대 200%까지 산정하며, 수족지의 손등(발등)은 7부위에 포함하고, 손가락(발가락)은 종전 기준인 제1지는 소정점수 100%, 동시 2지이상 실시한 경우 제2지부터는 50%씩 산정한다.

Q. 인공피부이식술 때 수기료 산정방법이 어떻게 변경됐나?
A. 화상이나 외상 등에 인공피부를 이용해 이식을 하는 경우에는 종전은 자17-1 생물학적 처치에서 자17-2 사체피부이식술로 산정해 청구할 수 있다.

Q. 인공피부 인정기준이 어떻게 변경됐나?
A. 손상된 진피조직을 덮어 조직의 대체 및 수복에 사용하는 치료재료인 인공피부는 수술 후 반흔 구축을 최소하하고 이식부위 관절의 기능을 유지시키는 점 등을 감안해 아래의 경우에 인정하되, 인정개수를 초과해 사용한 경우, 치료재료 비용은 전액 본인부담.

◈적응증
-관절부위를 포함하는 중증 3도화상, 건ㆍ뼈 등의 노출이 동반된 외상, 운동제한을 동반한 외상 및 화상의 반흔 구축의 재건
◈인정개수- 체표면적의 20% 범위내 개수(다만, 채표면적 20% 범위가 2500㎠을 초과하는 경우에는 2500㎠이내 개수)
◈기타-Medical photo, 진료기록부 등을 반드시 첨부해야 함.

Q. 습윤드레싱은 산정기준이 어떻게 변경됐나?
A. Hydrocolloid재질 등의 습윤드레싱은 창상부위의 삼출액 흡수 및 습윤 환경을 주어 상처 치유시간을 줄이는 등의 장점을 감안, 아래의 경우는 인정하되 적응증 및 인정개수를 초과한 경우에 치료재료 비용은 본인이 부담해야 한다.
◈적응증- 심한화상(삼출액이 많은 심부2도 이상 화상)의 경우, 만성궤양 등 장기적 드레싱을 요하는 경우, 수포성표피박리증의 경우
◈인정개수
-3개/주, 4주간 인정함, 다만 20% 이상의 심한화상의 경우에는 7개/주, 4주간 인정하고 수포성표피박리증의 경우에는 3개/주, 실사용 기간으로 인정함.

Q. 은코팅 흡수드레싱은 산정기준이 어떻게 어떻게 변경됐나?
A. 은이온 성분의 살균작용에 의해 창상 치유를 유도하는 은함유 드레싱제제는 화상의 경우에 한해 다음과 같이 인정하되, 인정기준 외 중증 이상의 심부2도 화상처치의 경우에 사용한 치료재료 비용은 전액 본인부담.
-사체피부 또는 인공피부 이식 병변의 경우 부위별 1회 인정
-피부이식 2주 후 또는 화상치료 3주후에도 치유되지 않는 불완전 창상의 경우 부위별 1회 인정
-공여피부 부족으로 2회 이상 같은 부위를 채피한 경우 1회 인정
-감염된 채피창 병변의 경우 부위별 1회 인정
-피부가 얇아 연골이나 인대가 쉽게 노출되는 귀, 코 등 부위의 경우 치료기간 중 2장/2주 인정