중증화상환자 본인부담, 입원-외래 모두 ‘5%’

중증화상환자 상병 적용기준-등록제 관련 질의·응답

오는 7월부터 급성기 치료 등 고액의 진료비를 부담해야 하는 중증화상환자의 본인부담률이 인하된다.

보건복지부는 중증화상환자의 본인부담율을 현행 입원 20%, 외래 30～60%에서 입원·외래 5%로 경감키로 했다.

본인일부부담금 산정특례 적용을 위해서는 국민건강보험공단에 중증화상환자로 신청·등록해야 한다.
복지가부가 밝히는 중증화상환자 등록제 관련 Q&A를 요약·정리한다.

△중증화상환자의 산정특례대상은?
=국민건강보험공단에 등록한 중증화상환자(의료급여대상자 포함)로서 고시에서 정한 상병으로 진료받은 경우가 해당된다.
고시에서 정한 중증화상으로 2010년 7월1일 이전부터 계속해서 화상관련 치료를 받고 있는 자는 최초 진단자료를 근거로 등록할 수 있다.

△중증화상환자의 등록기간 및 추가 등록 적용기준은?
=등록 후 특례적용기간은 확진일 또는 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 상병으로 해당진료를 받은 경우 적용한다.
1년을 경과해 추가적인 반흔구축성형술 및 식피술, 국소피판술 등의 화상진료가 지속되는 경우에는 진료담당의사의 의학적 판단하에 6개월 재등록 신청이 가능하다.
이 경우 종료 시점으로부터 1개월 이내에 추가 등록해야 종료시점부터 연장 적용된다.

△중증화상환자 산정특례 적용시기 및 등록일 산정방법은?
= 고시에서 정한 중증화상(깊이 및 체표면적)으로 최초진단일(진단·확진일) 부터 적용한다.
예로 A병원에서 입원 중에 중증화상 진단 후 B 병원으로 전원한 경우 최초진단시 상병코드에 따라 적용(A병원 중증화상 진단일부터 적용) 된다.
등록유예기간('10. 7. 1～10. 31) 중에는 등록여부와 상관없이 등록환자로 간주해 적용하나 유예기간 종료 후에는 등록자에 한해 특례대상이다.

△중증화상환자의 상병 적용기준?
=고시에서 정한 상병코드를 주상병으로 중증화상관련 진료가 이뤄진 경우로서 중증도(깊이 및 체표면적) 조건이 모두 해당돼야 하며, 중증화상코드는 화상으로 최초 진단(확진)시 상병코드를 적용한다.
깊이는 주상병으로, 체표면적은 부상병으로 기재한다.
화상범위가 여러부위인 경우에는 화상범위가 넓거나 중요도가 높은 상병만 기재한다.
예시1) 체표면적 20% 이상이면서 2도 이상인 경우
→ 상병코드 : T20.2(주상병) and T31.2(부상병)
예시2) 몸통이 2도 이상이면서(T21.2) 체표면적 18% + 어깨팔이 2도 이상이면서(T22.2) 체표면적 9%
→ 상병코드 : T21.2(주상병) and T31.2(부상병) (체표면적 총 27%)
* 화상범위가 넓은 T21.2만 기재하고 T22.2는 기재 생략

△입원중인 환자의 제도 시행일 전․후 본인부담률 적용방법은?
=제도 시행일 이전부터 중증 화상진료로 입원 중이었던 환자의 경우 제도 시행일 이전은 종전 부담률로, 7월1일부터는 5%로 적용(전·후로 분리청구)한다.
입원중인 환자의 최초 진단시 상병코드를 기준으로 적용하며 DRG의 입원진료분의 경우 입원개시일이 7월1일 이후인 경우 적용된다.

△중증화상환자의 합병증의 범주는?
=고시에서 정한 중증화상코드를 주상병으로 진료하면서 관련된 직접적인 합병증을 포함하며, 청구시 상병기재원칙에 의하되 중증화상코드가 반드시 기재돼야 한다.

△중증화상진료시 타상병진료분 적용여부?
=입원중 동일 진료과목의사(외래의 경우 동일진료의사)에게 해당상병과 동시에 진료받은 경우 특례대상이며, 그 외는 특례대상에 해당되지 않아 분리청구대상이다.

△타상병진료시 부수적으로 중증화상진료가 수반되는 경우?
=타 상병진료가 주로 이뤄지면서 부수적으로 중증 화상진료가 이뤄지는 경우에는 중증화상 진료분에 한해 본인부담률 5% 적용(분리청구)된다.

△기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부, 눈 및 각막 등 안구화상의 특례 적용방법은?
=안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부는 체표면적 불문, 깊이기준으로 2도 이상인 경우와 눈 및 각막 등 안구화상인 경우에 적용하나 의사의 의학적 판단에 의해 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 미치는 경우에 한해 중증화상환자로 적용한다.
(예시1) 수부, 족부 등의 화상인 경우 기능이나 일상생활에 지장을 주지 않는 경우에는 특례대상에서 제외
(예시2) 안구화상의 경우 눈꺼풀이 감기지 않아 수면 등 일상생활에 지장이 있는 경우 특례대상
(예시3) 안면부화상으로 저작곤란이 있어 일상생활에 지장이 있는 경우 특례대상

△중증화상환자 특정기호 누락 등 착오 청구분 처리방법은?
=청구소멸시효기간 (3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처치(암등록환자, 희귀난치성질환자와 동일).

△고가특수의료장비 촬영시 적용여부는?
= 중증화상 관련진료로 인한 CT 등 고가특수의료장비 촬영시 특례적용대상임.

△가정간호 산정특례 적용여부?
= 중증화상 관련진료로 인한 가정간호시 특례적용대상임.