개원의, 진료기록부가 ‘다용도 증거’ 명심해야!

양승욱변호사 “서명 누락, 형사처벌 될 수 있어 유의”

진료기록부는 의료행위의 존부 및 적부를 판단하는 데 있어 유일무이하고 높은 증거 가치를 가지므로 보다 정확한 기재가 필요할 것으로 보인다.

대한공중보건의사협의화와 대한치과대학병원전공의협의회는 지난 7일, ‘2008 개원 및 경영정보박람회’를 개최했다. 이날 박람회는 개원을 앞둔 의료인들을 위해 다양한 강의가 진행됐다.

박람회에서 강연자로 나선 양승욱법률사무소 양승욱 변호사는 ‘의료인이 의료기관 개원시 알아야 할 법률문제’를 주제로 강의했다. 양변호사는 “의료인이 의료기관을 개설, 운영하는데 있어 알아야할 법률적, 행정적 사항이 날로 증가하고 있다”고 말했다.

특히 요즘처럼 의료분쟁이 급격하게 증가하고 있어 의료인들의 ‘진료기록부 작성’에 더욱 신중해야 한다는 것이 양승욱 변호사의 의견이다.

양승욱 변호사는 “진료기록부는 의사에 의해 의료 행위의 전 과정과 경과 등이 기록되는 문서”라며, “의료행위의 존부 및 적부를 판단하는 데 있어 유일무이하고 높은 증거 가치를 가진 진료기록부는 통상의 문서와는 달리 법률상 규제를 받는다”고 설명했다.

“진료기록부는 권리․의무에 관한 처분 문서가 아님에도 불구하고 의료인에게 진료기록부 작성의무, 서명의무 및 보관의무가 부과되고 있다”고 덧붙였다.

진료기록부가 가장 큰 힘을 발휘할 때는 다름 아닌 의료분쟁이 발생했을 때이다. 진료기록부는 의료분쟁 발생 시 가장 중요하면서도 유일한 증거가 되는 경우가 많기 때문이다.

양변호사는 “만약 진료기록부가 실제 환자가 호소하고 의료인이 관찰했으며, 진료한 사항이 누락되는 경우라면, 추후에 이러한 사실들을 입증하는데 어려움을 겪을 가능성이 높다”며, “이럴 경우 부실한 의료 행위를 한 것으로 인정될 여지가 높다. 더욱이 의료분쟁으로 인한 소송 과정에서 의료인이 사후 기재할 경우 환자 측은 진료기록부의 위변조 가능성을 제시하며 입증 방해 행위라고 주장할 것”이라고 강조했다.

즉, 의료인들이 구체적 사실을 놓고 다툴 때 불리한 판단을 받을 가능성이 높다는 것이다.

그러나 역으로 의료 행위를 당시 의료인이 인식할 수 있는 모든 정보를 기록할 수만 있다면 의료분쟁에서 입증상의 어려움이 발생하는 것은 매우 적다. 그는 “의료분쟁에 대한 사전 대책은 꼼꼼한 진료기록부 작성에 있다고 말해도 큰 무리가 없을 것”이라고 설명했다.

현재 의료법에서는 진료기록부의 기재 사항과 관련해, 의료인은 진료를 받은 자의 주소, 성명, 주민등록번호, 병력 및 가족력, 주된 증상, 진단 결과, 진료 경과 및 예견, 치료 내용(부사, 투약, 처치 등), 진료 일시분 등이다.

대법은 진료기록의 상세성에 대해 ‘의사는 진료기록부에 환자의 상태와 치료의 경과 등 의료 행위에 관한 사항과 그 소견을 환자의 계속적인 치료에 이용할 수 있고 다른 의료인들에게 적절한 정보를 제공할 수 있으며, 의료 행위가 종료된 이후에는 그 의료 행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록해야 한다고 판시하고 있다.

양승욱 변호사는 “기재가 누락되어 있다면 상세 기재 의무를 위반한 것으로 인정될 소지가 있다”면서, “형사처벌은 별론 으로 하고, 복지부 장관의 의료기관 실사로 인해 허위ㆍ부당청구가 문제되는 상황에서 결정적 증거의 역할을 하는 것은 진료기록이라고 할 수 있다”며 거듭 상세히 기록할 것을 주문했다.

또한, 의료법은 의료 행위를 행한 당해 의료인이 진료기록부에 직접 서명해야 한다고 규정하고 있다. 진료기록부에 서명을 누락한 경우 경고의 행정처분 외에도 300만 원 이하의 벌금형에 처해질 수 있다.

양승욱 변호사는 “서명 누락은 형사처벌이 될 수 있다는 점에서 매우 유의해야 할 부분”이라면서, “최근에 환자와의 의료분쟁 과정에서 예기치 않게 서명 불기재로 인한 의료법 위반으로 처벌받는 경우가 빈발하고 있다. 따라서 이에 각별히 유의해야 할 것”이라고 당부했다.