요양기관 부당청구 관련 조사 실시

전문재활치료·척추-관절수술 다빈도·피부질환 전문 진료기관 실태조사 등

보건복지가족부는 올해 하반기와 내년 상반기에 병·의원 등 의료기관에 대한 기획현지조사를 실시한다고 사전예고 했다.

기획현지조사는 일반적인 정기현지조사와 달리 제도운용상 필요한 사안 또는 사회적 문제가 야기된 사안에 대한 실태를 조사해 문제점을 파악하고 부당청구를 사전예방하기 위한 현지조사다.

조사기관수는 각 대상항목당 30개 의료기관으로 8월에는 전문재활치료 청구 실태조사, 9월 척추·관절수술 다빈도 청구기관 실태조사를 실시하고 11월에는 의료생활협동조합 및 사회복지법인기관 청구실태 조사를 진행할 예정이다.

또한 내년 1/4분기에 피부질환 전문 진료기관 실태조사를, 2/4분기에는 정신요법료 청구실태조사를 행할 방침이다.

의료생활협동조합 및 사회복지법인기관 청구실태 조사는 최근 의료소비자생활협동조합 개설 요양기관에 대한 설립과정의 문제점과 진료비 허위·부당청구 등이 사회적 이슈로 대두됐기 때문.

복지부는 사회복지법인개설 요양기관의 경우 1일당정액수가에서 행위별수가로 청구방법이 변경된 후 개설기관수는 감소했으나 기관당 평균 진료비는 30%~50%씩 증가한 것으로 나타났다고 밝혔다.

또 그동안 의료생협 및 사회복지법인 개설 요양기관에 대한 현지조사결과 타 기관의 조사결과보다 허위·부당청구 및 기관당 부당금액이 높은 것으로 확인됐기 때문에 이번에 실태조사를 실시한다고 사유를 설명했다.

정신요법료 청구실태조사의 경우, 정신과환자에 대한 수진자조회 등은 환자의 수치심·불안감으로 인한 민원 발생 및 증상악화로 이어질 개연성이 높아 사후관리를 적극적으로 실시하지 못해왔다.

하지만 수진자 진료사실 확인 결과 ‘정신요법료’에 대한 부당청구율이 매우 높은 것으로 드러난 것.

2006년 신설된 ‘요양급여행위(개인정신요법료-집중요법)에 대한 기획현지조사’를 실시한 결과 31개 기관 중 83.9%인 26개 기관에서 부당청구가 적발됐으며, 이 중 34%인 9개 기관에서 허위 청구가 확인돼 주기적·반복적인 기획현지조사의 필요성이 제기됐다.

이에 따라 복지부는 정신요법료 청구실태조사를 통해 기존 기획현지조사에서 적발된 유형의 시정여부 등을 점검하고 정신요법료 관련 부당청구 유발 문제점 발굴 및 제도개선사항을 도출할 방침이다.

한편, 복지부는 이번에 사전예고된 항목에 대해 관련 의료단체와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 등에 통보할 예정이며, 사전공개를 통해 조사 대상기관이 예측 가능한 조사를 실시함으로써 조사에 대한 거부감이나 부담감을 줄이고 조사를 받지 않는 기관에게도 일차적인 자율 시정의 기회를 제공할 것으로 기대했다.

아울러 2009년부터는 기획현지조사의 공정성과 객관성을 강화하기 위해 학계·법조계·소비자단체 등 외부인사가 참여하는 ‘기획현지조사항목 선정심의위원회’를 구성해 조사대상 항목을 선정할 계획이라고 강조했다.