요양기관서 촉탁의 원외처방, 외래관리료로 산정

의원, 외래본인부담률 요양급여비용총액 불문 30%

장기요양기관의 촉탁의가 원외처방전을 교부할 경우 건강보험은 처방의사가 속한 요양기관종별 재진찰료 중 외래관리료 소정점수로 산정 받게 된다.

건강보험심사평가원(원장 장종호)은 최근 복지부로부터 ‘장기요양기관에서 촉탁의가 원외처방전 교부시 요양급여비용 산정관련 통보’를 홈페이지에 게재했다.

현재, 노인장기요양보험이 시행됨에 따라 ‘장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)’의 촉탁의 또는 협약의료기관의사는 동 시설에 입소해 시설급여를 받는 건강보험 가입자 또는 피부양자(의료급여 수급권자 포함)에게 투약의 필요성이 있는 경우 시설 내에서 원외처방전을 교부할 수 있다.

이 경우 대상자는 장기요양기관에 입소해 시설급여를 받는 장기요양보험수급자 뿐 아니라 등급외자도 포함하며, 의사는 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사여야 한다.

복지부의 이번 통보에 따르면, 원외처방전 교부 시 원외처방에 소요된 비용의 경우 건강보험은 처방의사가 속한 요양기관종별 재진찰료 중 외래관리료 소정점수로 산정(산정코드 두번째 자리에 8로 기재)하게 된다.

또한, 의료급여는 종별 구분 없이 진찰만 이루어진 경우 외래관리료는 산정할 수 없으며, 원외처방전을 교부한 의사는 시설입소자에 대한 원외처방전 교부내역을 의료법에 의한 진료기록부(시설내 진료 표시)에 작성해 소속 의료기관에 반드시 비치해야 한다.

아울러, 원외처방전에 의해 발생한 약국약제비도 별도 산정할 수 있으나 원외처방전 교부와 관련해, 발생한 비용이외 행위 등(가정간호 포함)에 대해서는 종전과 같이 요양급여 및 의료급여 비용 산정이 불가능하다.

복지부는 “본인부담액은 건강보험의 경우 국민건강보험법시행령 [별표2]의 규정에 의한 외래본인부담율(의원급 요양기관은 요양급여비용총액에 불문하고 30%산정)에 의해 산정한다”며, “의료급여는 의료급여법 제9조제2항제1호 가목에 해당하는 제1차 의료급여기관의 외래본인부담액(1000원)을 산정한다”고 밝혔다.

장기요양기관 입소자에게 원외처방전 교부와 관련해 발생한 비용(외래관리료, 약국약제비) 산정은 7월1일 진료분부터 가능하다.