건보 허위·부당청구 “현지조사 강화”

심평원, 공공기관 심사의뢰 요청 적극 대응키로

앞으로 병의원·약국의 허위·부당청구 혐의에 대한 적극적인 현지조사가 진행되는 등 건강보험심사평가원이 공공기관의 심사의뢰 요청에 대해 적극적으로 대응하기로 해 주목을 끌고 있다.
 
심평원은 1일 요양기관 진료내용의 타당성여부에 대한 심사의뢰, 진료(청구) 내역조회 등의 법원·검찰·국세청 등 외부 공공기관 의뢰에 대한 체계적 관리 체계를 마련키 위해 ‘공공기관 심사의뢰건 업무처리절차’를 마련해 시행하기로 했다고 밝혔다.
 
업무처리절차에 따르면 보험사기 등 부정혐의기관으로 판단되는 경우 심사·지급업무처리기준에 따라 기심사 지급분에 대한 요양급여비용에 대해서도 재심사 또는 적정성 평가를 진행키로 했다.
 
특히 심평원은 현지확인심사가 필요한 병의원과 약국은 이를 의뢰한 해당 기관의 직원과 심평원 직원이 동행, 현지조사를 벌이며 심평원 심사가 끝난 병의원과 약국도 의뢰 요청이 있으면 다시 대조·정산심사를 병행하기로 했다.
 
이전에는 이들 기관들이 허위 부당청구 내역을 의뢰할 경우 진료(조제)내역을 제공하는 수준에 머물렀다.
 
심평원은 이번 관리 체계 개편으로 *보험사기 등 범죄 개연성이 있는 요양기관 색출 등 경찰기능 *부적정진료 및 부정청구 등의 예방 *전문성·공정성을 갖춘 전문기관으로서의 위상 강화 등 효과를 기대하고 있다.
 
심평원 관계자는 “최근 들어 보험사기가 급증하고 있어 심사평가전문기관으로서의 역할이 더욱 강조되고 있어 이에 발맞추기 위한 업무절차 개선”이라며 “작년 금융감독원에서 현지조사업무 지원과정에 협조의뢰가 필요하다는 의견이 제기됐다”고 말했다.
 
한편 정부부처에서 요양기관에 대한 심사의뢰건수는 2003년 5건에서 2004년 120건으로 크게 는 것으로 분석됐으며 120건에 대한 의뢰기관별 현황을 보면 법원이 36건으로 가장 많고 국세청 34건, 경찰 30건, 검찰 14건, 기타 6건 등의 순으로 나타났다.
 
이창환 기자([e-mail])
2005-04-02