의료기관평가인증원, ‘처방과 다른 수액 주입’ 환자안전 주의경보 발령

중앙환자안전센터, 처방과 다른 수액 주입에 대한 보건의료기관의 경각심 제고 위해 발령

“유사한 외관 및 색상의 수액 주입 전 다시 한번 확인하세요! ”

의료기관평가인증원은 ‘처방과 다른 수액 주입 환자안전사고의 빈번한 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령한다고 6월 5일 밝혔다.

금번 발령한 주의경보는 처방과 다른 수액을 환자에게 주입한 환자안전사고 사례와 재발 방지를 위한 권고사항 및 예방활동 등을 주요 골자로 하고 있다. 

수액은 탈수증 및 전해질 불균형 치료, 의약품 희석 등의 용도로 빈번하게 사용되지만, 라벨의 외관이나 색상이 유사한 경우가 많아 사용자가 선택하는 과정에서 오류가 흔히 발생하고 있다. 

이러한 오류를 예방하기 위하여 지난해 한국병원약사회에서는 동일 성분의 수액임에도 불구하고 제약회사별로 상이한 라벨 색상을 통일하고 수액 유효기간의 표시 위치를 표준화하는 환자안전활동의 성과를 거두었다.

이에 중앙환자안전센터는 처방과 다른 수액 주입에 대한 보건의료기관의 경각심을 제고하고, 관련 사고 예방을 위해 환자안전 주의경보를 발령했다. 

처방과 다른 수액을 주입하는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 외관이 유사해 혼동하기 쉬운 수액의 경우, 구획 구분 또는 별도의 장소에 분리해 보관해야 한다.

또한, 의약품 혼합 등 수액 준비 및 주입 전 수액의 ▲종류 ▲농도 ▲용량 등을 처방전이나 약물카드 등을 통해 정확히 확인하는 것이 중요하다.