안과개원의協 ‘다빈도 청구 삭감사례’ 공개

검사료가 주 대상…부당삭감시 반드시 이의신청

[파일첨부] ‘보험삭감 문제’가 개원가의 최대 이슈로 자리잡은 가운데 안과개원의협의회가 회원들을 위한 ‘다빈도 청구시 보험삭감 사례’를 공개해 관심을 끌고있다.
 
이미애 안과개원의협의회 보험이사(수원 밝은미소안과 원장)은 “안과에서는 검사가 많이 행해지므로 안과의 삭감사례를 분석해 보면 주로 검사료가 그 대상이 되고, 그 외에도 처치 및 수술료가 문제시 되고 있다”며 안과 개원가의 각종 삭감사례를 분석한 자료를 소개했다.
 
이 이사는 “라식수술의 진료비의 경우 현재 심평원은 라식수술 치료종결 시점을 최소 3개월 정도로 보고 있어 그 이내의 진찰에 대해서는 비급여 처리하는 경향을 보이고 있으므로 주의가 필요하다”고 말하고 “라식수술의 치료종결시점에 대해서는 수술 후 1주일로 봐야 한다는 주장부터 1개월 혹은 3개월로 봐야 한다는 주장까지 다양한 의견이 제시되고 있어 이에 대한 명확한 기준설정이 필요하다”고 밝혔다.
 
이어 “처치 및 수술과 관련해 그 종류를 막론하고 가장 기본적으로 전제돼야 할 것은 해당 술기를 행해야 하는 증거로 인정될 수 있는 환자상태 및 증상을 진료기록부에 명기하는 것”이라며 “이 과정이 제대로 이뤄지지 않아 차후 진료기록부 검토과정에서 상당수 삭감되고 있다”고 주의를 당부했다.
 
또한 “검사의 경우 한 의료기관에서 다빈도로 혹은 일률적으로 청구되는 검사 항목에 대해서 삭감이 이뤄지는 경우가 가장 많다”며 “특히 백내장 수술 전의 일률적인 8~9종의 검사를 산정하거나 날짜를 달리해 동시 청구한 굴절 및 조절검사와 조절마비 굴절검사 등이 요주의 항목”이라고 설명했다.
  
그러나 이 이사는 “적절하고 정당한 의료행위에 대한 부당한 삭감에 대해서는 반드시 이의신청을 제기해야 한다”고 지적하고 “이런 이의신청이 불합리한 심사기준을 개선해 나갈 수 있는 초석이 됨을 항상 명심해달라”고 강조했다.
 
한편 ‘안과개원가 다빈도 청구시의 삭감사례’에는 *다빈도 산정한 눈물분비기능검사에 대한 심사 *자동화굴절검사기에 의한 굴절 및 조절검사와 각막골률측정검사의 동시 다수 산정 *날짜를 달리해 동시 청구한 굴절 및 조절검사와 조절마비 굴절검사 *백내장 수술 전 일률적으로 산정된 8~9종의 검사 인정범위 *다빈도로 산정된 안압측정(정밀)의 인정여부 등이 담겨져 있다(자세한 내용 첨부파일 참조).
 
첨부파일: 안과개원가 다빈도 청구시의 삭감사례
 
김도환 기자([e-mail])