의사·간호사·복지전문가 “장기요양제도, 실질적인 개선 필요”

한국장기요양학회, ‘지속가능한 장기요양제도 발전방향’ 세미나 개최

초고령사회를 대비하려면 노인장기요양보험제도와 장기요양제도, ‘제3차 장기요양 기본계획’의 미흡한 점들을 개선해야 한다는 목소리들이 터져나왔다.

한국장기요양학회가 2023년 한국노인과학학술단체연합회 학술대회의 일환으로 마련한 장기요양제도 토론회가 10월 13일 서울아산병원 제2세미나실에서 개최됐다.

이날 전용호 인천대 사회복지학과 교수 또한 노인장기요양보험 제도의 실질적인 개선이 필요하다고 주장했다.

구체적으로 전 교수는 “일본의 장기요양보험은 예방서비스를 포함해서 26가지의 서비스 종류가 있는데, 우리나라는 장기요양보험이 도입된 이후 15년 동안 서비스가 6개에 그치고 있다”라면서 신규 서비스가 하나도 도입이 되지 않은 것에 대해 비판했다.

특히, 재활 서비스와 방문 간호 서비스는 선진국에서는 기본적인 필수 서비스로 되어 있는 반면, 우리나라의 ▲지역간호 ▲지역의료 ▲지역재활 등이 제대로 이뤄지지 않고 있으며, 이러한 상황임에도 불구하고 문제점을 어떻게 개선·발전시키면서 장기요양보험 제도를 도입할 것인지에 대한 논의가 이뤄지지 않는 것에 대해 꼬집었다.

김선희 한국방문간호사회 부회장은 노인 돌봄이 방문간호를 이용한 건강관리보다 방문요양 등 일상생활 지원을 중심으로 서비스가 신청·제공되는 장기요양 정책을 변경해야 한다고 주장했다.

먼저 김 부회장은 “‘2022년 장기요양 실태조사’ 결과에 따르면 1·2등급 대상자분들이 방문 간호를 많이 이용하고 있는 것으로 나타났는데, 정작 재가서비스 평균 이용 일수를 살펴보면 보통 주 1회나 월 3회를 받으시는 1~2등급 어르신들보다 5등급 수급자가 더 방문 간호 이용량이 높은 것으로 분석됐다”라고 설명했다.

이어 “이는 한도 외 수가적용이 방문간호 이용률을 높인 것”이라면서 “중증대상자보다 경증대상자가 방문 간호 이용량이 높게 나온 결과는 현재 장기요양제도의 문제점을 그대로 보여준 결과물이라고 할 수 있다”라고 지적했다.

특히, 김 부회장은 이러한 결과는 곧 서비스의 선택권이 대상자의 필요도보다는 가족이 지불해야 하는 비용이 서비스 선택의 최우선 사항이자 대상자의 욕구보다는 보호자의 욕구가 반영된 결과임을 보여주는 것을 의미한다고 꼬집었다.

이는 보호자 중심의 사고·판단에 의해 서비스가 선택돼 간호서비스보다 요양서비스를 중심으로 서비스를 선택하는 경향을 보여주고 있으며, 이로인해 간호서비스의 선택이 제한되고 성장하지 못하고 있는 바, 보호자가 아닌 수급자(대상자) 중심의 제도 운영을 위해 의료적 돌봄의 기본인 간호 서비스 제공이 필수적으로 제공돼야 한다는 견해를 밝혔다.

또한, 주기적 간호 돌봄을 통해 대상자의 건강상태를 확인해 제때 적절한 의료서비스를 제공하는 것이 대상자의 Aging in place를 실현하며, 노인 인권 보호와 이에 따른 병원·요양원 입소 지연으로 인한 사회적 비용을 절감에 도움이 될 수 있음을 조언했다.

더불어 김 부회장은 간호 서비스 연속성 유지를 위해 월 한도 금액 내 요양·목욕·간호 수가를 함께 적용하다보니 어르신의 상태 변화로 간호의 요구가 늘어날 경우 요양서비스를 줄여야 해 이에 따른 보호자의 수발 부담이 증가하게 되며, 요양서비스의 요구도가 큰 경우 간호서비스를 제공하기 어렵다고 비판했다.

따라서 간호 서비스의 요구 증가 시 월 한도 외 별도 수가 또는 증액이 필요하며, 주야간 보호시설 16일 이상 사용시 한도액 120%를 상향하는 등의 방향으로 나아가는 것을 고려해야 한다고 제언했다.

또, 김 부회장은 현재 방문 간호와 방문 요양이 동 시간대에 서비스를 제공할 수 없도록 규정돼 있는 것과 관련해 “현재 제도에서는 중복서비스로 규정해 응급상황 등으로 한정적으로 제한되다보니 서비스간의 단절이 야기되고 있다”라고 지적했다.

이어 “대상자의 건강 관리를 위해서는 방문 간호사와 요양보호사 간의 협력이 중요하며, 교육 및 사례 관리를 위한 통합돌봄을 위해서는 서비스 제공자 간의 ▲소통과 교육 ▲정보 전달 등이 중요하므로 중복 서비스가 아닌 ‘통합 돌봄 서비스’로의 이해가 필요하다”라고 강조했다.

이외에도 김 부회장은 재택의료기관에 집중하고, 지역사회 방문 간호센터와의 연계하는 협업 모델이 필요하며, 한 기관의 다학제 팀이 아니라 지역사회의 다학제 팀을 구성해 운영하는 방향으로 나아가야 한다고 주장했다.

이충형 서울봄연합의원 대표원장은 현재의 노인의료복지시설의 계약의사 및 협약의료기관 제도는 기능 저하가 매우 심한 복합만성질환을 가진 거주자의 건강관리를 하기에는 매우 미흡한 제도라고 비판했다.

우선 이 원장은 전네 노인의료복지시설의 약85%에서 계약의사를 지정하고 2주에 1회에 방문 진찰을 하도록 하고 있으며, 대상자 1명당 1회 진찰에 1만2380원의 진찰료를 받을 수 있으나, 충분한 시간을 들여 진료할 수 있을 정도의 보상은 되지 않고 있습니다.

또한, 노인복지법에서 노인의료복지시설로 규정하고 있음에도 시설 분류는 주거시설로 분류돼 있어 필요한 검사·처치를 할 수 없으며, 월 2회 방문 외에도 상시적인 상담과 비대면 진찰이 이뤄지고 있으나 이에 대한 보상도 전무한 상황입니다.

이와 함께 간단한 욕창 처치나 비위관·비뇨관 교체 등은 가정전문간호사만 할 수 있어 가정간호를 매개로 한 일부 기업형 가정간호전문의원이 지역사회 의료돌봄 생태계를 왜곡시키고, 과다한 약물 처방의 부작용으로 거주자들의 건강을 해치고 있다고 지적했다.

그러면서 이 원장은 이러한 문제들을 개선하려면 노인의료복지시설 내에서의 의사의 지시에 따른 의료 행위를 허가해 현재 가정전문간호사만 할 수 있는 시설 내에서의 수액 처치와 검사, 처치 등에 대해 계약의사가 소속된 병의원의 간호인력이 할 수 있도록 해야 한다는 견해를 밝혔다.

더불어 시설 거주자를 정기적으로 진찰하는 계약의사가 충분한 시간을 확보해서 진찰해 필요한 처방과 적절한 처치를 할 수 있도록 계약의사의 역할/권한/의무/적절한 보상에 대한 고민과 제도적 지원이 필요하다고 전했다.

이외에도 비대면 진료 등을 활용해 상시 진찰할 수 있도록 해 매월 정기적인 환자 관리료 등을 지원하는 것도 필요하며, 지역사회의 의료돌봄 생태계의 정상화를 위해 의사 1인이 계약의사 및 협약의료기관제도를 통해 약을 처방하는 대상의 상한선을 규정할 필요가 있고, 노쇠 예방을 위한 서비스를 마련하는 것에 대해서도 진지한 고민이 필요하다고 덧붙였다.

이밖의 ‘제3차 장기요양 기본계획’에 대한 미흡한 점에 대한 지적과 함께 다가오는 초고령화사회에 대비하는 것에 필요한 장기요양제도 개선방안이 제안됐다.

우선 석재은 한림대학교 사회복지학과 교수는 ‘제3차장기요양기본계획’은 초고령사회에 대응해 장기요양제도가 무엇을 해야 하는지에 대한 정책 목표와 과제는 비교적 명확하고 포괄적이며 촘촘하게 망라하고 있으나, 실질적으로 어떻게 목표를 달성하고자 하는 전략과 기재에 대한 방법론의 구체성은 충분하지 않은 것에 대해 비판했다.

이어 초고령사회 대응한 지속가능성에 대한 담보를 위한 체계적이고 유기적인 방안 마련이 미흡하며, 대국민·수요자 중심의 정책 비전과 메시지가 강하게 반영하고 있는 반면, 장기요양 정책의 또 다른 한 축인 서비스 공급기관에 대한 정책 메시지는 약해 수요자 중심에 치우쳐져 있음을 꼬집었다.

또한, 인력 대책은 서비스 인력 수급의 어려움을 해결할 수 있는 대책으로는 불충분하다면서 서비스 인력이 돌봄노동 시장에 노동을 안정적으로 공급할 수 있는 실질적 정책 방안에 대한 검토가 필요하다고 주장했다.

이어서 석 교수는 사람 중심의 지속가능한 장기요양제도를 위한 개선안을 제안했다.

우선 장기요양재가급여기관을 복합재가서비스기관으로 단계적 개편하는 것을 비롯해 ▲생활권역별 거점 재가급여기관 설치 ▲재가급여기관의 사람 중심 통합서비스 위한 사례관리 역할 강화 등이 필요하다고 밝혔다.

이와 함께 재가급여기관의 상근근로자 비중을 50%까지 단계적 상향을 통한 고용 안정 및 서비스 제공 유연성을 제고해야 하고, 복합재가서비스기관 중심으로 급여체계를 개편하며, 선계약에 근거한 서비스 지불 통해 재가서비스기관의 안정적 운영 보장 등이 필요함을 덧붙였다.

특히, 복합재가서비스기관은 이용자 계약시 급여상한액의 80%를 월정액 급여로 우선 보장하고, 이용자가 80% 미만을 써도 급여비로 80%를 지불하도록 하며, 80% 이상의 급여를 사용하는 경우에는 급여이용 수준에 따라 급여상한액까지 본인부담 15%로 이용을 가능하도록 하고, 그 이상의 급여는 본임부담 100%를 적용하는 방향으로 나가아야 한다고 제언했다.

더불어 석 교수는 “난이도 높은 인정자에 대한 통합재가서비스 도입 및 국민건강보험공단의 사례관리 적용도 이뤄져야 하는데, 통합재가서비스는 등급별 급여상한액의 110%를 급여로 보장하고, 중증사례관리수가(15%)를 적용하는 등의 방향으로 나아가야 한다”라고 조언했다.

이외에도 ▲급여 특성의 분류 ▲서비스 지불 ▲이용자 부담 등에 대한 정책과 장기요양제도 서비스의 질적 수준을 상회하는 서비스 수준 등의 다양성과 그에 따른 차별적 서비스 가격을 허용하는 방안을 검토해야 함을 강조했다.

아울러 서비스인력 정책 역시 더 이상 장기요양서비스기관에게만 인력 수급 책임을 맡길 수 있는 상황을 넘어선 만큼 중앙정부 및 지자체 차원의 전방위적인 장기요양인력 수급대책 및 보완책이 필요하며, 그 일환으로 전체 돌봄인력에 대한 교육·관리체계를 마련하는 것에 대해 고민해봐야 함을 덧붙였다.