지역사회 통합돌봄 강화를 위한 서울대병원의 ‘큰 그림’

서울대병원 추진 지역사회 통합돌봄 사례 소개 퇴원환자·의료정보 연계 중심기관 역할 기대

지역사회 통합돌봄 활성화와 발전을 위해 서울대병원이 팔을 걷어붙이고 활발히 활동을 전개하고 있다.

서울대병원은 8일 온라인으로 개최한 ‘지역사회 통합돌봄과 공공의료의 역할 심포지엄’에서 현재 병원이 추진·운영하고 있는 지역사회 통합돌봄 서비스 사례를 소개하고 이를 어떻게 발전시킬 것인지 논의했다.

먼저 소개된 것은 서울대병원 공공진료센터가 운영하고 있는 ‘통합케어클리닉’이다.

교수 4명(응급의학과 1명, 가정의학과 2명, 외과 1명), 가정간호팀 7명, 의료사회복지팀 10명으로 구성된 공공진료센터 통합케어클리닉은 서울시 내 복합질환 환자, 고령 환자, 입퇴원이 잦은 환자 등 퇴원 후에도 문제 발생 위험이 높은 환자를 대상으로 진료협력팀과 완화의료·임상윤리센터가 협력해 포괄적 퇴원계획을 수립해 지역사회 의료서비스 및 필요자원을 안내하고 있다. 

또 기존 가정간호 서비스 이용자인 거동 제한이 있는 환자와 의료기기를 사용 중인 환자, 통증 조절 필요 환자와 수술 부위 관리 등으로 일시적인 외래 내원이 필요한 환자, 영양 관리 필요 환자들에게 카카오 페이스톡이나 영상통화를 이용한 비대면 재가환자 관리나 재택의료 방문서비스를 제공하고 있다.

앞으로 공공진료센터는 중증·희귀·난치 재가환자 관리체계 확립을 위해 권역 책임의료기관으로써의 역할을 더 강화해 지역사회 네트워크를 구성하고, 지역사회 중증질환자 의료지원 모델 개발을 통한 재택의료 시범사업을 강화해 나갈 계획이다.

서울대병원 공공진료센터 이선영 교수는 “상급병원에서 시행하는 재택의료 수가가 부재해 수가체계를 마련해야 한다”며 “중증소아 재택의료 시범사업이 수행되고 있어서 이 모델을 고려해 성인 재택의료 수가를 개발하고, 환자관리료를 산정해 지속적으로 환자가 의료서비스를 받을 수 있도록 지원해야 한다”고 말했다.

공공진료센터 재택의료클리닉을 중심으로 한 지역사회 네트워크 구성안도 제안됐다.

이 교수는 “방문 지역이 서울에 한정되기 때문에 방문서비스는 병원 단위가 아닌 지역 단위 서비스 제공이 필요하다”며 “재택의료 제공기관 확대를 통해 거주지 근처 기관에서 서비스를 제공받을 수 있도록 하고, 일차의료 왕진시범사업 참여기관, 가정간호 제공기관, 보건소 방문건강관리 사업, 노인장기요양보험 등과 연계해 지역사회 네트워크 구성을 통한 적절한 자원 연계가 필요하다”고 조언했다.

◆보라매병원 서울남부지역장애인보건의료센터

서울시 내 장애인이 건강하고 주체적인 삶을 살아갈 수 있도록 도움도 주고 있다.

서울대병원 운영 서울특별시보라매병원은 지난 2018년부터 서울시 최초로 서울남부지역장애인보건의료센터를 개소해 장애인 보건의료 정보 플랫폼 운영 등 지역 내 장애인에 대한 건강보건관리사업 및 보건의료와 복지를 연계한 지원서비스를 제공하고 있다.

대표적인 센터 운영사업으로는 ▲서울시 장애인 건강관리 AI 내비게이션 기술 개발 ▲ 지역사회중심재활사업 지원 ▲여성장애인 건강관리교실 및 양육지원사업 전개 ▲장애인보건의료센터 교육 TF 구성 ▲서울대 의예과 장애인 인식전환 온라인 교육 시행 ▲장애인 퇴원 연계 시스템 구축 ▲장애인 건강검진 서비스 제공 및 자가건강관리 지원 등이 있다.

앞으로 센터는 그동안 분절된 서비스로 인해 건강관리 사각지대에 놓인 장애인을 병원-보건소-지자체 간 서로 연결된 네트워크의 지역사회 통합돌봄 체계 내에서 서비스를 제공할 수 있도록 노력해나갈 방침이다.

한편, 센터가 발간한 건강보건사례집 ‘잇다’가 한국사보협회에서 주관하는 ‘2020 대한민국 커뮤니케이션 대상’에서 사회공헌활동(CSR) 부문 ‘우수 CSR 대상’을 수상했다. 

지난해 12월 발간된 ‘잇다’는 전국 지역장애인보건의료센터 중 최초의 건강보건사례집으로, 장애인 건강보건관리사업에 대한 이해 제고 및 지역사회의 소통과 나눔을 목적으로 의료기관과 보건소, 지역사회의 협력사례 등이 수록돼 있다.

◆지역사회 통합돌봄 강화 위한 서울대병원 역할

앞으로 지역사회 통합돌봄 발전에 있어 서울대병원이 지향해야 할 역할도 제시됐다. 

분당서울대병원 이혜진 교수는 서울대병원이 ▲퇴원환자 연계의 중심기관 ▲의료정보 연계의 중심기관 ▲의료 연계를 위한 정책 제안기관 ▲지역사회 통합돌봄 의료인력 교육기관의 네 가지 역할을 해야 한다고 주장했다.

이혜진 교수는 “서울대병원이 퇴원환자 연계의 중심기관으로서 환자의 퇴원계획 수립뿐만 아니라 퇴원 후 지역사회 적응 여부 등을 확인하고 지역 일차의료 의원에 정보를 넘겨줄 필요가 있다”며 “지역과 인적·물적자원에 한계가 있기 때문에 어느 시점에 어떻게 환자 정보를 넘겨줄 것인가 병원은 고민하고, 책임의료기관으로서 지역 의료기관 간 네트워크를 연계를 통한 전국 단위의 연결망을 구축해야 한다”고 조언했다.

이 교수는 또 ▲의료기관과 복지기관 간의 연계 고민 ▲복지부 등 관련 부처와 대화 ▲의료원, 보건소 등 지역 공공의료기관과 지자체의 협력적 파트너쉽 구축 ▲지역사회 통합돌봄에 적합한 지불제도나 수가 마련 ▲의사협회나 지역의사회 등 보건의료단체와 중앙정부와의 연결고리 형성 등을 제시했다.

끝으로 이 교수는 “서울대병원은 책임감 있는 리더로서의 의료인을 양성하고, 다직종 협업에 대한 교육과 연계 협력에 대한 교육을 강화, 다양한 형태의 의료와 지역환경에 대한 노출이 필요하다”면서 “전공의 수련 시 방문진료, 주치의제, 포괄평가 등에 대한 경험을 제공하고 환자가 퇴원한 후 관리를 위해 알아야 할 복지영역에 대한 풍부한 경험을 제공해야 한다”고 말했다.