급여 부당혐의-내부신고 ‘우선 현지조사’

정부 ‘건보 현지조사 지침’ 발표…선정방법 등 공개

[도표첨부] 복지부가 올해 실시될 건강보험 요양기관 현지조사와 관련한 지침을 개정, 발표하고 급여 부당혐의와 내부신고 등을 우선 현지조사 대상으로 선정할 것임을 밝혔다.
 
이번에 개정된 지침은 건보제도의 급격한 변화에 따라 요양기관의 부당청구에 대한 조사의 효율성 강화를 위해 2005년 지침을 대폭 개정했으며, 새롭게 추가된 요양기관 내부종사자 공익신고 및 포상등에 관한 규칙 내용을 포함하고 있다.
 
요양기관 현지조사 지침은 *현지조사 개요 *현지조사 대상기관 선정 *현지조사 실시 *현지조사 결과 처리 등으로 구성돼 있다.
 
우선 현지조사 선정 대상기관에는 *진료내역통보 및 내부종사자 공익신고 등의 과정에서 부당혐의가 인지돼 건보공단에서 의뢰한 기관 *요양급여비용 심사 및 요양급여 적정성 평가 등의 과정에서 부당혐의가 인지돼 심평원에서 의뢰한 기관 *국가청렴위, 검찰청 등 외부기관에서 의뢰한 기관이 포함된다.
 
*복지부 등에 제기된 민원 중 부당의 개연성이 높다고 판단되는 기관 *2차에 걸친 자율시정통보에도 불구하고 시정하지 않는 기관 *부당청구상시감시시스템에 의해 선정된 기관 *건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 분야 등(기획조사) 등도 선정 대상에 속하게 된다(현지조사대상기관 선정 흐름도 참조).
 
현지조사 실시에서는 요양기관의 특성(종별, 심사결정건수 및 금액, 진료과목수 등)에 따라 조사반을 편성하고 복지부 담당자가 반장으로 심평원 선임자가 팀장으로 업무를 수행하게 된다.
 
조사대상기간은 현지조사시점을 기준으로 최근에 요양급여비용이 지급된 6개월 진료분 조사를 원칙으로 하고 경우에 따라 최근 청구한 진료분부터 최대 36개월까지 조사가 가능하며, 무면허 의사·약사에 의한 진료·조제행위는 발생 시점까지 소급조사 할 수 있다.
 
조사내용 및 방법은 각종자료 및 사실관계 확인과 확인내용의 설명 및 확인서 징구, 요양기관의 건의사항 등 청취, 보고 등이 이뤄진다. 
현지조사 결과 처리는 수진자별 정산심사 후 부당금액이 있을 경우 이를 집계해 총부당금액, 월평균부당금액, 부당비율, 부당세부내역, 업무정지일수 등을 고려해 행정처분내역을 산출하게 된다.
 
행정처분 결과는 건보공단 및 심평원에 통보해 부당이득금 환수, 업무정지(과징금)처분기관에 대한 이력관리 및 모니터링 등에 활용토록 하며, 관할 시도, 의약 관련단체에도 통보해 자율계도 등에 참고토록 하게 된다.
 
만일 현지조사 대상기관이 서류제출명령 위반, 허위보고, 검사·질문을 거부, 방해 또는 기피할 경우에는 형사고발 조치된다.
 
첨부도표: 현지조사 대상기관 선정 흐름도
 
김도환 기자([e-mail])
2006-04-28