의료급여 청구 상위 10% ‘집중 기획실사’

‘특별실사반’ 가동…의료급여 적정관리 방안 발표

[파일첨부] 의료급여와 관련해 *청구액 상위 10% *양한방 협진기관 중 다액청구기관 *전분기 대비 청구액 30% 이상 급증 기관 *전분기 대비 동일상병의 처방일수 30% 이상 급증 기관(다빈도 10대 상병) *동일상병의 평균 대비 입내원일수 2배 이상 기관 등에 대한 집중 특별실사가 이뤄질 전망이다.
 
복지부는 27일 의료급여 이용의 오·남용을 철저히 관리하고 효율적인 의료급여 서비스의 질적 향상을 위한 ‘의료급여 제도혁신 추진계획’을 확정, 발표했다.
 
복지부의 이날 발표는 최근들어 의료급여 특성에 맞는 제도정비 및 질적 내실화가 미흡해 만성적인 진료비 미지급 등 재정불안이 우려됨에 따라 결정된 특단의 조치로 풀이된다.
 
1977년부터 시행된 의료급여제도는 적용대상, 급여범위 확대 등을 지속적으로 추진해 저소득 취약계층의 보건향상과 복지 증진에 기여해 왔다는 평가를 받아왔으나 적용대상이 희귀산치성질환과 만성질환자, 12세미만 아동, 65세 이상 노인 등으로 크게 확대되고 이들의 진료일수가 장기화 되면서 제도 및 운영 전반에 걸쳐 혁신이 필요하다는 평가를 받아왔다(2005년 건강보험과 의료급여 비교 참조).
 
이날 발표된 ‘의료급여 제도혁신 추진계획’의 주요내용은 우선 의료기관의 적정진료를 유도하기 위해 ‘특별실사대책반’을 구성해 부적정 의료기관에 대해서는 기획시사를 실시, 그 결과를 공개한다는 것이다.
 
특히 의료급여 청구액 상위 10% 의료기관 등에 대한 집중심사를 실시하고 자율적인 적정진료를 정착시켜 나간다는 방침이다.
 
또한 의료기관·환자·약국간 진료·처방내역 등을 토대로 청구경향을 종합 분석하는 ‘종합통계관리시스템’을 구축하며, 수급권자에게도 정기적(5, 7, 9, 11월)으로 진료내역을 통보해 허위·부당청구의 신고를 유도해 나간다는 계획이다.
 
수급권자의 적정의료 이용을 유도하기 위해서 의료급여일수 500일 초과자(28만4000명)에 대해 의료급여기관 이용실태, 서비스 만족도, 건강상태 등 실태를 조사하고, 이를 토대로 수급권자를 유형별로 구분해 밀착상담 등 사례관리를 강화하는 한편 정보제공 등을 통해 스스로 적정의료를 이용토록 관리에 들어간다.
 
아울러 지원체계 및 인프라 정비를 위해 의료급여관리 전문인력을 확충하고 의료급여심의위원회를 활성화하며, 자문의제도 도입, 지역사례관리혁신팀 운영 등을 통해 시군구의 관리역량을 강화해 나간다.
 
이밖에 의료급여 특성에 맞는 의료전달체계의 개편, 합리적인 의료이용 등을 위해 ‘주치의제도’, ‘약물사용 적정관리 시스템’, ‘인두제 등 지불방식 개선’ 등도 중장기적으로 적극 검토해 나간다는 방침이다. 
한편 복지부는 이러한 제도전반에 걸친 혁신을 효율적으로 추진하기 위해 ‘의료급여 혁신추진단(단장: 복지부 사회복지정책본부장, 위원: 복지부, 건보공단, 심평원, 외부전문가 등 10여명)’을 내달 3일 출범하고, 오는 11월까지 각종 연구용역 및 제도개선안 마련에 들어간다.
 
‘의료급여 혁신추진단’은 오는 5월부터 내년 6월까지 1년간 운영되는(필요시 연장 가능) 비상설 기구로 월 1회 정례회의를 개최하며, 세부 추진전략을 수립하는 역할을 담당하게 된다.
 
또한 핵심 제도개선 과제로서 공론화가 필요한 과제는 ‘의료급여제도 혁신위원회(위원장: 문옥륜 서울대 보건대학원 교수)’를 구성해 논의해 나가기로 결정했다.
 
‘의료급여제도 혁신위원회’ 명단은 다음과 같다.
 
*위원장 문옥륜(서울대 보건대학원 교수) *위원 유원섭(을지의대 예방의학 교수), 임 준(가천의대 예방의학 교수), 지영건(포천중문의대 예방의학 교수) *고일선(연세대 간호학 교수), 이인숙(서울대 간호학 교수), 양숙자(이화여대 간호학 교수), 최재성(연세데 사회복지학 교수), 정형선(연세대 보건행정학 교수), 정우진(연세대 보건정책학 교수), 한창호(동국대 한방내과 교수), 권호근(연세대 치대 교수), 한병현(보건산업진흥원 의약품산업팀장, 이상 학계 13명), 신영석(보사연 사회보장연구실장), 노은현(심평원 업무담당이사), 이평수(건보공단 업무담당이사, 이상 관련기관 3명), 이상석(복지부 사회복지정책본부장), 신꽃시계(복지부 기초생활보장팀장), 배병준(복지부 보험정책팀장), 류지형(복지부 기초의료보장팀장, 간사, 이상 복지부 4명)이찬우(재경부 복지경제과장, 이상 재경부 1명), 하 성(기예처 복지재정과장, 이상 기예처 1명).
 
첨부파일: 2005년 건강보험-의료급여 비교
 
김도환 기자([e-mail])
2006-04-27