현실과 동떨어진 정부의 심혈관계 심사 기준…“눈높이 맞춰야”

대한심혈관중재학회 제43차 하계국제학술대회에서 보험위원회 세션 성료 CTO, 풍선카테터, 스텐트, FFR, ECMO 등 심사기준 개선 요구

심혈관중재시술과 관련해 시술기구‧기술이 전반적으로 향상한 것 대비 심사제도는 과거에 머물러있다며, 고위험 환자를 치료하고자 하는 의사들의 의지가 꺾이지 않도록 해달라는 호소가 나왔다.

지난 21~22일 양일간 경주 라한셀렉트 호텔에서 열린 대한심혈관중재학회 제43차 하계국제학술대회에서 보험위원회 세션이 성료됐다. 

이 날 서울성모병원 순환기내과 추은호 교수는 심혈관계 심사기준 개선을 위한 학회의 입장을 담은 개선안을 발표하며 CTO, 풍선카테터, 스텐트, FFR, ECMO 등에서의 심사기준 기준을 요청했다. 

추은호 교수가 첫 번째로 제시한 사례는 ‘CTO 시술료’다. 추 교수는 “CTO 인정 기준이 각자 다른 것 같다. 시술에 오랜 시간이 소요되는 ‘고난이도 시술’만 인정되는 것 같다.”며 “난이도에 대한 과학적인 기준이 필요하다.”고 제언했다.

특히 “2021년 11월에 PCI 치료재료에 대한 급여가 확대됐지만, CTO PCI에 있어 ‘와이어’가 종종 문제되는 것 같다. 역행성으로 시술할 경우 와이어가 7개까지 인정되는데, 유럽 레지스트리에 따르면 순행성 시술은 J-CTO 스코어 3~5개, 역행성 시술은 6~10개 사용된다.”면서 심평원에서 시술료를 인정하는 고난이도 병변은 와이어가 더 많이 사용됨을 지적하며 확대를 요구했다.

다음으로는 풍선카테터 급여 기준에 대한 지적이 이어졌다. 추 교수는 “고의적인 풍선 사용 방지는 필요하지만, 적어도 현재 보험기준에 해당되는 건은 인정이 잘 됐으면 좋겠다.”고 설명했다.

특히 “분지병변에서 풍선을 많이 사용하게 되는데, 연구회에서도 1 스텐트 크로스오버를 하더라도 Porximal Optimazination과 Kissing Ballon Technique를 위해 최소 3개의 풍선이 비주간지에서 허용이 필요하다.”면서 좌주간지 48%, 비좌주간지 42%에서 KBI와 POT가 시행되는 전세계 의사들의 분지병변 시술 패턴 연구를 소개하기도 했다. 

이어 석회화병변에 대해서는 “석회화가 심해 풍선 사용량이 많거나, 혈관 크기 차이가 심해 동 시술 내 다른 혈관에 다른 크기의 풍선을 사용하는 경우에도 인정이 필요하다”며 Cutting Balloon 사용에 대한 인정을 촉구했다.

세 번째로는 ‘스텐트’가 도마에 올라 임상적 유용성의 기준 명확화가 요구됐다. 추 교수는 “스텐트 최소 사용 요구로 인해 여러 개를 오버랩해 넣은 경우, ‘두 개로 가능한 병변’이라는 답변과 함께 삭감되는 경우도 있다. 그러나 이는 과학적인 기준이 아니기 때문에, 정말 불필요한 시술이 아니라면 스텐트 사용 개수에 대한 삭감은 재고해야 한다”고 전했다.

다음으로 추 교수는 ‘FFR’에 대해 언급하면서 “당연히 FFR을 해야 할 병변이거나 혹은 FFR을 안 해도 되는 것처럼 보이면 조정하고 있다”면서 보이는 것과 실질적인 수치에 대한 괴리를 지적했다.

또 이들 사례를 바탕으로 추 교수는 “기관 및 심사자별 일관성이 부족해 주관적 기준이 많이 적용되고 있다. 대부분 재심사를 통해 인정받지만 행정비용 문제가 있고, 이 때 삭감의 의미에 대해 의구심이 제기되는 경우도 있다.”면서 “통삭감이 진행되면 환자와의 관계도 악화된다. 행위료나 기구대 삭감 등으로 단계화 하는 것도 생각해봐야 한다.”고 전했다. 

마지막으로 ECMO에 대한 지적이 나왔다. 추 교수는 “ECMO 심사에 대해 심장내과와 흉부외과를 분리해서 심사하는 등 의학적 근거가 필요하다”고 설명했다.

이와 함께 ECMO 급여 수가 부문도 언급하면서 “흉부외과와 심장외과의 ECMO 삽입, 관리료가 다른데 동일하게 해줬으면 좋겠다. 또 ECMO를 삽입하더라도 제거하지 않은 상태에서 환자가 사망하시는 경우도 있어서 ECMO 제거에 대한 수가도 필요하다.”고 제언했다.

특히 추 교수는 “ECMO 금기증에 의해 삭감당하는 사례가 많다”고 했는데 현재 △회복 불가능한 심장질환 △60분 초과해 심폐소생술을 시행하는 경우 △다발성 잔기부전 진행 △회복가능성 없는 만성중증장기부전 △시술 의의가 없는 고령환자의 경우 등에서는 ECMO가 금지돼있다.

이에 추 교수는 “해당 사례들은 주관적 기준이 많이 개입될 수 있고, 일단 환자를 살리고 봐야 하는 급박한 상황에서 심정지 원인을 판단하는 것은 어렵다. 보호자들께도 어떻게 될지 장담을 못하는 상황에서, 회복 가능할지 여부는 치료를 해봐야 안다. ECMO를 넣는 의사의 심정을 이해하달라”고 호소했다. 

또 여러 환자들의 사례를 예로 들면서 “다발성장기부전이 진행하고 있는지에 대해서는 며칠 정도 관찰이 필요하다. 또 환자 예후가 안 좋아지면 보호자와의 면담이 필요하고, 보호자가 결정을 하는 데에도 시간이 필요하다는 점을 고려해달라”고 밝혔다.

끝으로 추 교수는 “현장과 심사제도는 간극이 있는 것 같다. 부적절한 시술‧치료를 제한하는 것도 중요하지만, (현실과 동떨어진 심사제도로 인한) 삭감은 고위험 환자를 열심히 치료하고자 하는 의사들의 의지를 삭감시킨다는 점을 고려해달라”면서 “서로 눈높이를 맞춰야 한다. 학회차원에서 심평원과의 정기적인 회의 및 조정이 필요하다”고 당부했다.