TAVI vs SAVR…“정부 보험 기준에 내과·외과 결정 좌우되면 안 돼”

대한심혈관중재학회, 학술대회서 보험위원위 세션 및 기자간담회 개최

TAVI 시술과 그를 위한 심장통합진료팀을 두고 심장내과와 흉부외과 양측의 입장이 공유됐다.

심장내과(순환기내과 포함)에서는 보다 실질적으로 도움이 되는 심장통합진료팀 운영을 촉구했으며 흉부외과에서는 일부분 공감을 한다면서도 오히려 현재 분위기로는 심장내과의 TAVI 시술이 불리하지 않다는 입장을 밝혔다.

대한심혈관중재학회 하계학술대회 기자간담회를 통해 심장통합진료팀 운영과 STS score의 문제점, 심혈관중재술 의사 부족 문제도 논의됐다. 

TAVI 심사기준의 임상적용과 실제

먼저 보험위원회 세션에서는 서울대병원 순환기내과 강지훈 교수가 ‘TAVI 심사기준의 임상적용과 실제’를 주제로 발표했다.

TAVI는 중증 대동맥판막 협착증을 수술이 아닌 ‘경피적 대동맥판막 삽입술’로 삽입하는 시술이다.

현재 TAVI 시술의 급여 대상은 △STS score > 8%인 수술 고위험군 △만 80세 이상 △심장통합진료에 참여한 흉부외과 전문의 전원이 수술 불가능하다고 판단한 환자로, 이 외 STS socre 4% 이상 8% 미만의 경우 본인부담률 50%, STS score 4% 미만의 경우 본인부담률 80%를 적용하고 있다. 또 최초 시행 1회에만 인정되며 1회 초과 시 비급여로 이뤄지고 있다.

강 교수는 “심장통합진료팀은 과학적, 객관적 기준에 맞춰 △치료받는 당사자 ‘환자’ 포함 △심장통합치료의 전문성 이전 △TAVI의 적절성이 아닌 중증 대동맥 판막 질환 환자들의 치료방안을 결정하는 쪽으로 확대됐으면 좋겠다.”고 밝혔다.

이어 “적절한 판단을 바탕으로 급여 기준을 결정하는 것은 중요하지만 행정을 위한 행정 같은 느낌을 받으면 적절한 판단에 대해 방해가 될 것”이라고 지적했다. 

심장내과의 의견

패널 토론을 통해 고영국 세브란스병원 심장혈관병원 교수는 “대부분의 병원에서는 심장통합진료팀(통합팀)이 잘 운영되고 있다고 생각한다. 그러나 실질적인 동의가 이뤄졌으나 서류가 늦게 진행된 경우 이의 제기 시에도 인정되지 않은 경우도 있어 통합팀은 보다 실질적인 도움을 얻기 위해 운영돼야 한다.”고 설명했다.

서존 순천향대 부천병원 심장내과 교수는 “정부의 필수의료 대책을 보면 심장쪽은 응급의료 또는 외과쪽과 맞물려 있는 불합리한 체계로 돼있다. 통합팀을 중심으로 얘기하고 있으나 정부의 필수의료 종합대책이 여기에 영향을 미칠 만큼 좋지는 않은 것 같아서 차선책이 필요해 보인다.”고 전했다. 

또 “지금은 통합팀이 잘 되고 있는 경우가 굉장히 많다. 다만 심평원에 의해 제한되는 경우가 많아서 이러한 점이 조절됐으면 좋겠다”고 당부했다. 

채인호 분당서울대병원 순환기내과 교수는 “수술과 시술은 서로를 배제하는 것이 아니라 서로 도와 환자 치료의 시너지를 내기 위해 있다. 한 치료를 완전히 배격할 수는 없다.”고 밝혔다. 

강도윤 서울아산병원 심장내과 교수는 “통합팀을 지금처럼 큰 규모로 유지하려면 모든 환자를 다 올린 후 외과, 내과가 첨예하게 토론해 환자에게 좋은 방법을 찾아준 후 TAVI로 결정되면 보험을 다 적용해줘야 한다. 정 안 되면 50%라도 필요하다. 지금처럼 급여를 적용받기 위한 통합팀이 된다면 대폭 간소화 해주셔야 한다고 생각한다.”고 밝혔다. 

흉부외과의 의견

강준규 가톨릭대학교 은평성모병원 심장혈관흉부외과 교수는 “흉부외과도 수가나 여러 제약으로 못쓰고 있는 기구나 시술이 많은데 이런 점이 TAVI와 맞물려 충분히 이해가 된다.”면서도 “미국은 심장통합진료팀을 중재시술 의사와 흉부 의사가 함께 통합진료를 하는 것으로 알고 있다. 그러나 우리나라는 중재시술 의사가 환자를 먼저 보기에, 나중에 수술이 적당할 것 같은 환자들에게 얘기를 해봤자 먹히지 않는다.”고 토로했다.

주민호 양산부산대학교병원 심장혈관흉부외과 교수 역시 “재료나 수술 시 수가 미지급, 삭감 등의 측면에서 중재시술 선생님들과 동병상련을 느끼고 있다.”면서 “PCI(경피적 관상동맥 중재술)가 TAVI로 넘어가는 등 흉부외과 전 영역이 중재시술로 가능해지는 시대가 점점 다가오는 것 같아 위기감을 느끼고 있다.”고 입장을 밝혔다.

또 “우리나라에서 PCI 가이드라인을 맞춰 치료를 하는지에 대해 의문이다. 미국이나 유럽에서는 PCI를 가이드라인에 맞춰서 하고 있지만 우리나라는 PCI쪽으로 과하게 기울어져 있는 게 사실이다. 보통 게이트 키퍼는 중재시술 하시는 분들인데 게이트 키퍼가 어떻게 설득하느냐에 따라 환자의 의견이 기울어질 때가 많다”고 했다.

이어 “현재 우리 병원은 통합팀 운영이 잘 되고 있다고 본다. 내과 교수님들과 상의해 더 나은 치료법이라 생각되는 쪽으로 의견이 바뀌기도 하고, 기본 급여기준에 맞다고 생각되면 대부분 하자고 말씀드린다. 지난 5년간 TAVI가 300% 이상 증가했는데, 이 중 내과 선생님들이 케이스 올렸을 때 거부되는 비율이 어느 정도인지도 궁금하다.”고 전했다. 

이에 좌장을 맡은 배장환 충북대학교병원 심장내과 교수는 “TAVI 시술이 7년 동안 15%씩 증가하는 동안 SAVR 시술은 떨어지지 않았다. 오히려 약간씩 증가했다. 80세 환자를 집중적으로 담당해, 기존의 수술 없이 약을 먹다 사망하시는 분들을 TAVI쪽으로 흡수한 것은 사실이다.”라고 밝혔다. 

또 “급여와도 연관이 있겠지만, 흉부외과에서도 TAVI와 SAVR가 동등한 치료라고 생각되는 군들에 대해서만이라도 TAVI가 흉부외과의 옵션이 될 수 있다고 생각해주셨으면 좋겠다. 양측이 협조하는 방향을 보여주는 것이 더 나을 것 같다” 전했다. 

뿐만 아니라 “전문가로서, 의사로서, 환자를 보는 사람으로서 정부가 정해준 보험 기준에 따라 내과와 외과의 결정이 좌우되지 않는 것이 중요하다. 여기에서 출발하는 것이 제일 중요하다고 생각한다.”고 강조했다. 

기자간담회서 “무리한 소송 법률적·사회적으로 단호한 대처 필요”

보험위원회 세션 이후 이어진 기자간담회에서는 TAVI의 심장통합진료팀 운영 및 STS 점수에 대한 문제점도 지적됐다.

사회를 맡은 배장환 대한심혈관중재학회 보험이사는 “통합팀 치료법 결정에 전문의의 논의만 존재하고, 환자나 보호자의 의견을 실을 기회가 전혀 없다. 고가의 치료재료와 중증 질환이므로 전문가의 결정이 중요한 것을 옳지만 환자 자신의 치료의 결정과정에 환자의 의견을 무시하는 것은 환자의 자기 결정권을 침해하는 일이다.”라고 지적했다.

또 “환자의 결정을 무시한다면 환자는 다른 병원으로 가게 될 개연성이 매우 높고, 환자의 의사에 반하는 치료법을 사용하다가 악결과가 초래된다면 당연히 의료소송이 벌어지게 된다.”고 설명했다.

아울러 심혈관 중재시술을 택하는 의사들이 줄어들고 있는 상황을 꼬집으며 “심혈관 중증 진료 부분 특히 심근경색증이나 판막질환 등의 시술에 대한 수가를 인상하고 당직근무를 마친 의료진은 최소 24시간을 쉴 수 있도록 하며, 대기상태에서도 수당 지급이 가능한 보험급여 정책 등을 정부에서는 시급히 마련해야 한다.”고 강조했다.

특히 중재시술 의사가 줄어드는 주요 원인 중 하나인 ‘소송’에 대해서도 다양한 의견이 나왔다.

배장환 보험이사는 “예전과는 거의 형사 소송과 민사 소송 모두에 걸려있는 경우가 많다. 형사 건에서 무책임이 되더라도 민사에서 계속 사건이 벌어지고 있다. 환자가 고령화될수록 심혈관계 시술·수술은 늘어날 수밖에 없는 상황이며 그에 따른 불가항력적인 상황이 있음에도 불구하고 대부분 법정이나 아니면 중재원으로 가게 돼 그 자체가 굉장히 젊은 후배들한테 스트레스가 된다.”고 했다.

이어 “의사가 설명의 의무를 충분히 다하고 주의를 기울였기에 의사의 책임이라고 볼 수 없는 경우, 정부에서 과감하게 면책해줘야 한다. 환자가 돌아가신 것은 안타깝지만 ‘어쩔 수 없는 상황’이라는 것을 좀 더 인식시켜주는 방향으로 나가야 한다.”고 전했다.

박덕우 대한심혈관중재학회 학술이사(서울아산병원 심장내과) 역시 “합병증 등 문제가 생길 경우 그냥 넘어가는 경우는 없다. 소송 사유도 가족들이 다 지켜보는 가운데 임종하지 못해 ‘존엄성 침해’ 또는 대리수술 등의 이유다. 소송은 이미 선택이 아닌 루틴이 됐다. 내 가족이 해당된다면 쉽게 넘어가지 않을 것이라는 것이 보편화돼있어서 쉽지 않은 문제로 보인다.”고 설명했다.

또 “연배 있는 교수님들이 당하는 것을 보는 전문의나 전공의들에게 필수의료를 기피하게 만든다. 우리 세대들이 당하는 만큼 후학들은 더 죽어나갈 것”이라 전했다.