진료비 허위청구 내부신고·포상제 시행

공단, 세부운영규칙 제정…포상금 최고 3천만원

요양기관 내부 종사자가 건강보험 허위청구 사실을 신고할수 있는 ‘요양기관 내부종사자 공익신고 및 포상 등에 관한 규칙’이 제정 됨으로써 본격적인 시행에 돌입했다．
 
건강보험공단은 그동안 요양기관 내부종사자 신고 업무를 전담하는 부서를 7월부터 설치, 운영한 결과 10건 정도가 접수됐다고 밝혔다．
 
새로 제정된 ‘요양기관 내부종사자 공익신고 및 포상 등에 관한 규칙’에 따르면 요양기관 내부 종사자는 *입·내원일수 증일 청구 *비급여 대상을 요양급여비용 이중청구 *미실시 진료(투약포함) 급여비용 청구 *무자격 의료인·약사에 의한 진료비·조제료 청구 *기타 고의성이 명백한 허위청구 등의 사실에 대해 신고할 수 있도록 되어있다．
 
또한 허위청구 사실을 신고하고자 할때는 인적사항을 실명으로 기재하고 특정한 개인이나 요양기관의 구체적인 허위청구 행위사실을 문서에 기재해야 하며, 방문·우편·팩시밀리·인터넷 등의 방법으로 증거자료를 같이 제시하도록 했다．
 
이와 함께 신고사항을 확인해 허위청구 혐의가 인정된 경우 복지부 ‘건강보험요양기관 현지조사 지침’에 따라 현지조사(실사)를 의뢰 할수 있는 조치를 취할 수 있도록 했다．
 
그러나 수가산정착오, 기재사항누락·오기 등 표시상의 착오와 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'을 잘못 적용하는 등 착오로 청구하는 행위에 대해서는 신고대상에서 제외토록 했다．
 
또한 *신고내용이 명백히 허위이거나 *다른 기관에 이미 접수된 경우 *신고방법에 부합되지 않은 경우 *신고자의 신원을 확인할수 없는 경우 *이미 조사가 진행중이거나 종료된 경우 *언론매체에 의해 이미 공개된 내용 *건강보험재정보호와 직접적으로 관련이 없는 경우는 공단이 자체적으로 종결 처리토록 했다．
 
앞으로 신고에 따른 포상금은 *환수금 15만원 이상 500만원 이하일 경우 30% *환수금 500만원 초과 3000만원 이하일 경우 150만원+500만원 초과금액의 20% *환수금 3000만원 초과일 경우 650만원+3000만원 초과금액의 10%를 지급토록 했으며, 포상금 상한액은 3000만원으로 정했다．
 
그러나 공단측은 내부 규칙에 의해 운영되는 포상금제도가 법적인 구속력이 없어   건강보험법에 제도적으로 반영 시키는 방안을 검토중에 있다．
 
서동복 기자([e-mail])
2005-09-09