건보공단, 심평원간 영역다툼 또 재발

급여결정-진료비 청구-심사-지급 등 공단측 몫 주장

“공단이 지출관리자의 역할을 제대로 하도록 지출구조의 첫 단추인 급여 결정부터 보험자가 책임지고 수행하는 체계를 마련할 필요가 있다”

국민건강보험공단은 실천적 건강복지플랜을 통해 건강보험 지출관리체계에서 ‘급여 결정구조 및 청구·심사체계 등 큰 틀에서의 개편’이 이뤄지지 않으면 건강보험의 지속가능성을 보장할 수 없다고 밝혔다.

이같은 문제제기는 보험공단측이 그 동안 지속적으로 문제를 제기한 양 보험단체간 업무분쟁 문제인 만큼 향후 추이와 보건복지부 등 정부기관의 결정여부에 따라 매듭질 사안이므로 또 다시 양단체간 공방이 재현될 것으로 보인다.

분절적 급여결정구조로 보험제도 위기
공단은 현재 우리 건강보험제도가 위기에 처해있다고 진단하고 그 원인으로 급여결정 등을 둘러싼 관련 기관간의 역할분담이 분절적으로 이뤄진 구조로 인해 재정 책임성과 이를 달성할 수 있는 실질적인 기능간의 부조화가 발생된다고 주장했다.

특히 의료행위·약제·치료재료 등의 보험급여 여부 및 가격결정 등에 있어 보험자인 공단의 역할은 갈수록 취약해지고 그 기능의 대부분을 보험재정의 책임이 없는 심사기관을 통해 수행하고 있는 실정이라고 지적했다.

또 보험급여 여부를 결정하는 위원회의 구성에서도 의료행위, 약제 등 6개 전문위원회에서 의료공급자 비중이 과반수가 넘는 논의 구조를 갖고 있어 새로운 의료행위나 약제가 진입하기 쉬운 반면, 재정 부담에 대한 인식은 부족해 약제가 진입하기 쉬운 반면, 재정 부담에 대한 인식은 부족해 급여로 결정된 항목들의 급여비가 당초 추정치를 크게 상회하는 결과를 만들고 있다고 설명했다.

이에 보험재정과 가입자 관점의 급여적정성 등이 최우선적으로 고려되는 급여결정구조로 개편돼야 한다며 공단에 위원회를 이관해 공단이 지출관리자의 역할을 제대로 하도록 지출구조의 첫 단추인 급여 결정부터 보험자가 책임지고 수행하는 체계를 마련할 필요가 있다고 주장했다.

급여결정 과정에 있어서도 경제성 및 보험급여원리, 재정상황을 고려한 합리적 의사결정이 이뤄질 수 있도록 현재의 의료공급자 중심의 위원회 인적구성 개편이 필요하며, 급여등재 후에도 근거가 부족한 행위에 대한 퇴출기전을 강화할 필요가 있다고 밝혔다.

공단은 보험자를 중심으로 급여적정성과 가격 등을 논의하는 결정구도로의 개편은 급여확대 등으로 인한 국민부담의 수용성 측면에서도 가입자의 인식이 한층 제고 될 수 있어 ‘적정부담, 적정급여’ 등을 통한 적정수준 보장성 확대 등에도 긍정적인 역할을 할 수 있을 것으로 기대했다.

가격결정도 보험자의 몫
공단이 수행하기에 더 적합한 업무들에 대해서는 업무분장을 재조정해야한다고 밝혔다. 급여비가 급증하고 있는 치료재료(11년 2조453억)의 경우 보험자가 공급자와의 협상을 통해 가격을 결정하도록 개선해야 한다.

약가의 경우에도 가격관련 사항인 경제성 평가는 공단의 약가협상과 절차내로 귀속시키는 한편, 제네릭 의약품의 가격결정도 신약과 마찬가가지로 보험자가 관리함으로써 지출관리의 일관성과 합리성을 도모할 필요가 있다고 주장했다.

이어 치료재료와 의약품에 대한 실거래가 조사 등의 사후관리는 특별한 전문성이 필요 없다며 전국적인 조직망을 보유하고 있는 공단이 사후관리 업무를 수행하는데 보다 적합해 공단으로 이관해 수행하는 것이 바람직하다고 제안했다.

청구심사 지급체계도 개선 필요
청구심사·지급체계의 개선도 필요하다고 밝혔는데 2000년 심평원 분리·독립에 따라 마련된 현행 청구·심사·지급체계는 보험자가 아닌 심사기관이 의료공급자로부터 직접 진료비를 청구 받고 보험자는 심사결정내역에 따라 급여비 지급만을 수행하는 왜곡된 구조를 만들었다고 지적하고, 전문심사가 필요치 않은 의원·약국 등 단순청구 건이나 포괄수가 적용 건까지 모두 심사기관을 거쳐 재정낭비가 발생하고 있다고 강조했다.

무자격자 건도 심사·지급 후에야 진료를 받은 자에게 환수하는 비효율성이 발생하고, 교통사고·폭행·업무상 재해 등 타 보험처리 대상 및 부당수급 등을 적시에 확인, 처리할 수 없어 2011년 1200억원(57만건) 등 재정누수가 발생하고 있다고 설명했다.

이에 진료비는 당연히 지불책임이 있는 보험자에게 직접 청구하도록 개선하고 보험자가 판단해 전문심사가 필요한 부분에 대해서만 심사를 위탁토록 하는 등의 절차개선이 필요하다고 주장했다.

체계 개선을 통해 진료 내역을 최단시간 내에 보험자가 관리할 수 있게 돼 건강보험 재정누수를 억제할 수 있고, 단순청구 건에 대해서는 진료비 지급시기를 단축하는 등 공급자의 편익을 도모할 수 있으며 심사기관은 고 난이도 건을 중심으로 심사의 선택과 집중을 해 심사의 전문성을 더욱 제고하는 효과를 거둘 수 있을 것으로 전망했다.

요양기관 현지확인 공단의 당연한 업무
이외에도 공적비용이 투입된 건강보험에서 요양기관에 비용을 지급하면서 청구된 내역과 실제 진료내역의 일치여부 및 사실관계를 확인하는 것은 법 이전에 보험자가 수행해야할 당연한 권리이자 책무라며 근로복지공단 등 유사기관과 같이 건보공단이 요양기관을 현지 확인할 법적 근거를 명확히 해 재정 관리자의 역할을 강화할 필요가 있다고 주장했다.

건강보험공단 현재룡 급여관리실장은 이번 개편안으로 인해 특정기관의 유불리 관점에서 오해나 편견이 없기를 바란다고 당부했는데 “쇄신위원회 부분이 조직 이기주위로 비춰질까 우려된다. 공단 권한 확장을 위한 것이라거나 심평원은 억울하다 할 수 있는데 기관 유지·분리 문제가 아니라 공단 업무를 다 주더라도 보험자가 제대로 서기 위해서, 위기의 제도가 제대로 가기 위해 제대로 된 보험자 역할이 가능토록 해야 국민 수혜가 가능한 것”이라고 강조했다.

이어 “쇄신위는 공단의 직원, 외부학자, 전문가 의견을 들어 작성한 것이고 미리 복지부와 협의 방향성을 갖고 간 것은 없었다. 순수하게 앞만 보고 결론 내 복지부에 건의한 것”이라고 밝혔다.