[기획完] 현지조사서 적발된 실제사례 어떤 것?

간호조무사 의료행위-처방전 분할 등 가장 많이 적발

현지조사에서 자주 적발되는 부당청구와 허위청구의 사례는 어떤 것들이 있을까?

먼저 입ㆍ내원(내방)일수를 늘리거나, 허위로 청구하는 경우다. 한번도 내원하지 않은 가짜환자를 인적사항을 이용해 허위로 청구하거나, 1회 내원해 진찰ㆍ경구약제 처방ㆍ처치ㆍ검사 등들 당일에 실시했는데도 진료기록부에는 각각 다른 날 내원해 진료한 것으로 기록, 진료내역을 분할해 진찰료 등을 부당청구하는 경우다.

실제 진료(투약)하지 행위, 예를 들어 실제로는 검사 방사선 등 일부항목만 실시했지만 묶음처방으로 세팅돼 실시하지 않은 검사 등이 일괄 청구돼 적발당하는 경우도 있다.

비급여대상 상병을 진료한 후 그 비용을 수진자에게 전액ㆍ일부 징수하고, 보험청구가 가능한 상병을 붙여 요양급여비용으로 이중청구하는 경우가 있다.

의사가 아닌 무면허 의사나 사무장 등이 무면허 의료행위를 실시하고 요양급여비용을 청구하거나, 간호조무사 등 무자격자가 실시한 방사선 단순영상 촬영ㆍ검사비용 등을 요양급여비용으로 청구하는 경우도 많다.

산정기준을 위반해 진찰료나 마취료 등을 부당ㆍ위반 청구하는 경우도 심심찮게 나타난다.

보호자가 내원해 의사와 상담 후 처방전을 발급한 경우나 의사의 진찰 없이 일시처방에 의한 물리치료만 실시했는데도 진찰료를 부당하게 청구하는 경우다.

이와함께 진찰료와 진찰료 차등수가의 산정기준을 위반해 청구하는 경우를 유의해야한다.

처치료 산정기준이나 검사료 산정기준을 위반해 청구하는 경우도 빈번하다.

의약품 행위료 등을 대체ㆍ초과 청구해 적발 된 사례도 빈번했다.

의약품의 경우 저가약제 사용 후 고가약제로 대체청구하거나 검사료 청구시 수가가 낮은 항목을 실시하고 높은 수가로 청구, 필름 등 규격에 따른 저가 필름 사용 후 고가 필름으로 대체 청구하는 등의 경우다.

의약품이나 치료재료의 경우 실구입가를 위반해 청구한 건도 상당수다. 실구입가는 할증수량을 포함해 산출해야 하는데 그렇게 하지않아 적발된 경우도 있다.

비급여대상 진료 후 원외처방전을 요양급여대상으로 발급해 약국에서 약제비를 요양급여비용으로 청구토록 했다면, 약제비 전체에 대해서는 원외처방전을 발급한 요양기관에 부당금액으로 환수처분을 한다.

심사조정을 우려해 요양급여로 청구할 수 있는 의약품 비용을 공단에 청구하지 않고, 수진자에게 임의로 비급여 징수하거나 급여비용의 전액을 본인에게 부담하는 사례들이 있다.

이 외에도 ▲고시에서 요양급여비용의 100/100으로 정한 의약품 비용을 초과해 본인에게 부담시키거나 수가에 고시된 급여항목에 대한 법정본인부담금을 초과해 징수하는 경우, ▲요양급여결정신청을 기간내에 하지 않은 신의료기술 등을 실시하고 비급여로 징수하는 경우, ▲기본진료료나 소정수술료에 포함돼 별도 징수할 수 없는 행위료를 본인에게 별도로 징수한 경우도 눈에 띤다.

이와함께 요양급여기준에서 해석상 착오를 일으킨다거나 실제 내원하지 않은 환자와 전화상담 후 우편으로 약제를 보낸 경우, 동일 진료건을 2회로 중복 청구한 경우 등도 있었다.