민간기업 현지실사컨설팅, 개원가 호응도 높아

전직 심평원 조사요원들로 구성, 현지조사방식 그대로

심평원 전직 직원들이 주축이 돼 만든 한 민간기업의 헬스케어 컨설팅 서비스(HCS)가 심평원 현지조사 방식을 그대로 적용해 허위부당청구 재발방지를 위한 서비스를 제공하고 있어 주목을 끈다.

구랍 1일 시작한 현지실사컨설팅 서비스사업은 부당·착오 청구를 미리 예방할 수 있어 개원가의 호응도가 높은 것으로 나타나고 있어 앞으로 심평원측의 현지조사도 완화될 것으로 보인다.

실제로 현지실사컨설팅 서비스를 받은 A 개원의는 “현지실사컨설팅을 받고난 후 부당 청구 및 착오 청구에 대한 현지조사가 현격히 줄었다”고 설명했다.

현지실사컨설팅 서비스는 행정처분이 따르지 않는다는 점을 제외하면 심평원 방식 그대로다.

과거 심평원에서 심사와 현지조사를 담당했던 인력들이 직접 의료기관을 방문해 수진자 조회를 제외한 모든 현지조사 과정을 그대로 진행, 문제점을 집중 점검한다.

진료기록부와 청구내역을 대조하는 기본적인 작업은 물론 인력과 시설, 장비 등 현황조사도 병행되는데 미신고 장비로 급여비를 청구하거나 물리치료사 인력에 대비한 급여비 과잉 청구 등 의료기관들에서 흔히 발생하는 실수까지 꼼꼼히 걸러낼 수 있다.

자료 분석은 직전 6개월을 기준으로 하는데, 시뮬레이션이 끝난 뒤에는 해당 기간의 부당청구 내역과 부당금액 규모 등을 산정해 개선방법을 함께 알려준다. 착오사항 등을 꼼꼼히 알려 병의원에서 바로 업무프로세스에 반영할 수 있도록 해법을 제공하는 방식이다

심평원 전직 직원들이 주축이 돼 만든 (주)메인라인의 헬스케어 컨설팅 서비스는 전직 심평원의 현지조사 전문가 3명, 심사 전문가 2명 등 모두 5명으로 구성된 현지조사 팀으로 구성되어 서비스를 지원한다.

비용은 병원급 1000만 원, 의원급 300만 원의 비용을 받고 최대 3~6개월에 걸친 현지조사 서비스를 진행한다.

서비스는 자가진단, 현지조사 컨설팅, 현지조사 컨설팅 사후관리 등 크게 3단계로 나눠 진행되며 진료기록부, 청구명세서 대조를 비롯해 장비, 인력현황 등을 살펴 심평원의 행정처분에 대비할 수 있게 도움을 주고 있다.

먼저 자가진단은 건강보험법 등에서 규정하는 각종 서류 보존여부, 요양기관 자율시정 통보여부, 민원발생 여부 및 심사조정율 정도, 부당청구 감지지표 등에 대한 문제점을 병·의원 스스로 진단할 수 있게 했다.

현지조사 시뮬레이션은 시스템과 전문가에 의한 on-off line 진단 및 평가를 한다.

자가진단결과를 포함한 심사청구 및 진료내역에 대한 오류 및 부당사항 등의 문제점을 시스템과 전문가에 의해 진단하고 점검한다.

특히 진단 및 평가결과를 분석해 요양급여 기준에 부합하는 올바른 청구체계를 구축할 수 있도록 지원하고 있다.

현지조사 사후관리에서는 시뮬레이션에서 지원한 사항 중에 개선되지 않은 문제점에 대해 추가적인 점검을 벌이고 올바른 청구체계를 유지하도록 돕는다.