항응고제 프라닥사-자렐토-아픽사반 3파전?

와파린 50년간 시장 주도, 환자편익증대 경구용 기대

‘와파린’이 주도해온 항응고제 시장이 50년만에 올드 앤 뉴(Old&New) 세대간 경쟁이 예고되고 있다.

‘와파린’과 같은 비타민K길항제(VKA)는 장기적으로 매우 효과적이고 심방세동 환자 뇌졸중의 2/3를 예방하지만 다른 일반적인 약물들, 알코올, 녹차 등과 같은 특정 음식물들과 상호작용이 일어나기 때문에 환자들이 불편을 호소하기도 했다.

특히 ‘와파린’ 관련 금기사항 및 제한들로 인해 전체 심방세동 환자의 절반가량이 항응고제를 투여받지 못하고 있는 실정이다.

문헌에 따르면 ‘와파린’ 투여 환자들의 경우 치료 기간의 절반 동안만 치료범위 내에 있다고 한다.

INR(국제응고시간비교계수) 조절이 잘 이뤄지지 않을 경우 치료 이익은 감소하며, 충분하지 못한 항응고 효과(INR<2.0)는 뇌졸중 위험을 큰 폭으로 증가시키고 뇌졸중 위험은 INR 1.7에서 2배, 1.5에서 3배, 1.3에서 6배 증가한다. 반면 과도한 항응고 효과(INR>4.0)는 뇌출혈 위험을 크게 증가시키게 된다.

기존 항응고요법의 한계점들로 인해 효과가 예측가능하고 약물-약물간 상호작용이 적으며, 약물-음식간 상호작용이 없고 일상적인 혈액응고 모니터링이 필요없는 효과적이고 안전하며 편리한 경구용 항응고제에 대한 요구가 있어 왔다.

◇내년 이후 본격 경쟁, 보험적용 약가 쟁점

‘프라닥사’(다비가트란 에텍실레이트메실산염)는 지난 2월 식약청으로부터 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신색전증의 위험 감소에 대한 적응증으로 승인받았다.

이 제품은 트롬빈의 활성을 특이적이고 선택적으로 차단함으로써 항응고 효과를 제공하는데, 특히 예측 가능하고 일관성 있는 항응고 효과를 제공함과 동시에 약물간의 상호작용 가능성이 낮고 음식에 대한 영향이 없다는 장점을 가지고 있다.

현재까지 완료된 가장 큰 규모(전세계 44개국, 1만8113명 환자)의 심방세동 연구이자 3상 연구인 RE-LY 연구에서는 ‘프라닥사’가 ‘와파린’ 대비 뇌졸중 및 전신색전증 위험을 34% 감소시키는 것으로 나타났다. 아직 보험적용 여부는 불투명한데 약가협상을 거쳐 내년 시판될 것으로 예상된다.

국내서 가장 먼저 출시된 혈액응고억제제 ‘자렐토’(리바록사반)의 경우, 혈전 생성의 근본 원인이 되는 10a(Xa) 인자를 억제하는 기전을 갖는다.

전세계 대규모 임상시험을 통해 우수한 효과와 안전성을 입증했으며 모니터링이 필요없이 1일 1회 1정 경구 투여로 환자의 복용 편의성을 높였다는 장점이 있다.

‘자렐토’는 고관절 및 슬관절전치환술 환자 대상 정맥혈전색전증 예방에 대한 적응증으로 지난 2009년 4월 국내 승인을 받아 그 해 7월부터 시판하기 시작했으며, 2010년 10월에는 보험에 등재됐다.

매우 광범위하고 다양한 임상프로그램을 진행하고 있는데, ROCKET AF(심방세동 환자의 뇌졸중 예방)는 3상 완료됐으며 지난해 1차 분석 결과를 발표한바 있다.

이와함께 VTE(정맥혈전색전증)의 치료와 예방에 대한 임상도 진행중이며 MAGELLAN(내과질환으로 입원 치료 중인 환자들의 VTE 예방)은 올 상반기 발표가 예정돼 있다.

이를 바탕으로 ‘자렐토’는 심방세동 환자의 뇌졸중 예방에 대해 2012년 상반기 국내 식약청 허가와 2011년 말 EMEA 허가가 예상된다. 또 2012년 상반기에 와병환자의 정맥혈전색전증 예방과 정맥혈전색전증 치료 및 2차 예방 적응증에 대해 국내 식약청 허가를 목표로 하고 있다.

화이자의 혈액응고 Xa 인자 차단제 ‘아픽사반’(Apixaban)도 현재 미국에서 부정맥이나 심방세동 환자의 뇌졸중 예방에 대해 FDA 시판 허가를 진행중인 것으로 전해졌다.

하지만 ‘아픽사반’은 최근 심장 발작이나 심한 흉통 환자에게 출혈 발생이 증가해 3상임상을 중단한 바 있는데, 현재 다리 혈전이나 사망으로 이어지는 폐혈전증 치료에 대해 사용 가능성을 연구 중에 있다.

베링거인겔하임 의학부 문성철 이사는 “항응고제들의 기전이 각기 다르기 때문에 임상결과를 두고 단순우위를 평가할수는 없지만 ‘프라닥사’가 혈전치료와 출혈의 균형점을 잡았다는데 의미가 크다”라고 평했다.

또 다른 제약사 관계자는 “그간 와파린이 독주해온 항응고제 시장에 획기적인 제품들이 쏟아져 나와 시장 잠재력과 환자들의 편익을 증대시킬수 있을 것이다. 제품간 경쟁의 의미도 있지만 시장을 좀더 활성화 시킬수 있다는데 선의의 경쟁을 펼칠 방침”이라고 전했다.

이어 “‘와파린’이 가격이 워낙 낮게 책정돼 있어서 보험적용과 가격 경쟁 부분이 쟁점이 될것”이라며 “하지만 최근 나온 제품들이 혁신성에 있어서는 훨씬 낫다고 판단된다”고 강조했다.