적정성 평가결과로 요양급여비용 가감법 힘받나?

국회 복지위, 국민건강보험헙 개정안 본격 논의 착수

‘국민건강보험공단은 요양기관이 요양급여비용을 지급함에 있어 건강보험심사평가원의 적정성 평가결과에 따라 공단부담액의 100분의 10의 범위에서 가산 또는 감액할 수 있도록 한다’

이 같은 내용을 골자로 하는 ‘국민건강보험법 일부개정법률안’이 국회 보건복지위원회에 상정돼 본격적인 법안심의가 이뤄질 것으로 보여 주목된다.

개정안은 이외에도 건보공단이 부당이득으로 징수할 요양급여비용에는 적정성 평가결과에 따른 가산금액이 포함토록 하고 적정성 평가계획과 평가결과를 심평원 인터넷 홈페이지에 공표토록 하고 있다.

복지위 검토보고(수석전문위원실)에 따르면 보건복지부는 이 개정안에 대해 현행 시행규칙을 법률에 상향 반영한 것으로 적정성 평가결과에 따른 요양급여비용 가감지급의 근거조항으로 의미가 크기 때문에 법률상으로 명확히 할 필요성에 동의하고 있다.

건보공단도 부당하게 지출된 보험재정을 원상회복하기 위해 부당한 방법으로 인센티브로서 가산금액을 지급받는 경우 이를 징수하도록 할 필요가 있다는데 찬성의 입장이다.

반면 대한의사협회는 적정성 평가를 통한 의료서비스의 질 향상 도모는 인센티브 등의 동기 부여를 통해 계도차원에서 이뤄져야 할 사안으로 평가결과에 따른 삭감 등 페널티를 부과하는 방법으로 목적을 달성하려는 것은 반대한다는 입장을 국회에 전달했다.

또한 부당이득금액 산정시 평가결과에 따른 가산금액까지 포함하게 되면, 과징금 등의 행정처분시 과다계상돼 착오청구의 경우에도 요양기관에는 큰 부담으로 작용되기 때문에 이를 삭제하고 별도의 과태료 규정을 신설해 가산받은 금액만큼만 과태료로 징수토록 대체하는 것이 바람직하다는 의견이다.

한편, 검토보고에서는 요양급여비용 가감지급은 국민의 기본권(재산권) 행사와 관련된 규정으로 법률에 근거를 마련해 국민의 예측가능성과 법적 안정성을 보장할 수 있다는 점에서 수용가능할 것으로 보인다고 분석했다.

특히 건보공단의 부당이득 징수의 대상이 되는 보험급여비용의 의미에 평가결과에 따른 부당이익을 포함토록 해 이는 향후 법 시행에 있어서 명확한 기준을 명시하려는 것으로 타당성이 인정된다고 제시했다.

아울러 적정성 평가결과 공개는 임 건강보험 체계에서 시행중인 제도를 법제화 하려는 것이므로 실질적으로 큰 변화는 없을 것으로 보이나 결과 공개에 앞서 요양기관이 이의신청을 할 수 있도록 하는 등 적정한 절차를 마련할 필요가 있다는 검토의견으로 향후 법안심의과정에 시선이 쏠린다.