골관절염 CT기준 넘는 촬영으로 삭감 당한 의사 승소

행법 “급여기준 넘는 청구라도 치료에 타당하면 인정”

골관절염을 앓고 있는 환자를 치료하는 과정에서 급여 기준 고시 외 횟수로 CT를 찍고, 보험급여를 청구했어도 치료에 타당한 절차였다면 급여비용을 감액 조정할 수 없다는 법원의 판결이다.

서울행정법원 제 6행정부는 최근 고시 외 CT 촬영 후 삭감처분을 당한 경기도의 모 병원이 건강보험심평원을 상대로 제기한 637만원의 요양급여비용감액조정처분취소 소송에서 원고 승소 판결했다.

판결문에 따르면 원고 측 병원은 양쪽 무릎에 심한 골관절염이 있는 38인의 환자들에 대해 한쪽 다리 당 각 1회씩 2회의 'CT 촬영을 시행한 뒤 이 영상정보를 기초로 로봇을 이용하여 양쪽 무릎 동시에 인공관절치환술(TKO)을 시술했다.

그리고 원고는 양측 하지를 각각 분리해 2회 CT 촬영을 했음을 들어, ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에 따라 하지에 대한 CT 촬영 요양급여비용의 200%를 청구했다.

하지만 심평원은 해당 급여고시가 사지를 상지와 하지로만 구분하고 있고, 하지에 대해 양측 촬영이 이루어졌다고 하더라도 해당 항목의 소정 점수만 산정함이 타당하고,또한 다채널 CT의 성능상 1회 촬영으로 양쪽 다리의 영상을 재구성하면 굳이 2회의 촬영이 필요 없다며 1회분만 급여를 인정, 나머지는 삭감처분했다.

이와 관련, 원고는 한쪽 다리씩 2회에 걸쳐 촬영하는 방법이 훨씬 해상도가 좋고, CT 촬영 영상정보를 로보닥 내의 수술계획소인 오소닥(ORTHODOC)으로 보낼 때 요구사항에 부합하는 영상정보를 얻을 수 있다는 것이 이를 시행한 이유라고 설명했다.

또한 사실상 양쪽 다리에 1회씩 이루어진 별도의 수술이고, 각각의 수술에 대하여 별도의 CT 촬영 영상정보가 필요한 것이므로, 2회의 CT 촬영 중 1회에 해당하는 요양급여비용만을 인정한다는 것은 부당하다고 강변했다.

재판부는 이같은 원고 측의 주장에 타당성이 있다고 판결 내렸다.

즉, 이 사건 수술을 위해서는 로보닥에 입력되는 CT 촬영 영상정보의 해상도가 중요하다 할 것인데, 피고 주장과 달리 다채널 (Multislide) CT 기계라 하더라도 그 성능상 1회 촬영으로 양쪽 다리의 영상을 재구성 할 경우에 오소독이 요구하는 영상정보의 해상도 요건을 충족하지 못한다는 사실을 인정 한 것.

재판부는 양쪽 무릎에 대하여 이 사건 수술을 하기 위해서는 원고 주장과 같이 한쪽 다리씩 별도로 CT 촬영하는 것이 그 진료상 불가피한 진단방법이라고 봄이 상당하다고 판시했다.

이어 환자 38인에 대하여 한 수술은 입원기간 및 수술비용 면에서 유리한 점으로 인해 양쪽 무릎 모두에 대하여 동시에 시술하는 것일 뿐, 왼쪽 무릎과 오른쪽 무릎별로 순차로 이루어지는 2회의 수술과 사실상 다를 바 없는 것이어서, 이를 하나의 진료행위라고 볼 수 없다고 할 것이고 이라고 못박았다.

재판부는 특히 왼쪽무릎에 대한 이 사건 수술을 위해서는 왼쪽 무릎에 대한 CT 촬영 영상정보가, 오른쪽 무릎에 대한 이 사건 수술을 위해서는 오른쪽 무릎에 대한 CT 촬영 영상정보가 각 별도로 필요한 것이 인정되므로, 고시를 비롯한 관련법령을 잘못 적용한 것으로 판단된다며 삭감처분은 위법하다고 밝혔다.