“근거 부족한 적극적 보존치료는 삭감 대상”

법원, 모 의원 제기한 삭감처분취소소송 기각

환자의 상태 호전을 위해 적극적인 보전치료를 했다고 해도 이에 대한 근거자료가 부족하면
삭감의 대상이 된다고 봐야 한다는 판결이다.

서울행정법원은 최근 환자에게 경피적 척추수술 실시한 뒤, 건강보험심사평가원으로부터 시술 이전에 2주 이상의 적극적인 보존적 치료를 한 사실이 확인되지 않는다는 이유로 요양급여비용 561,260원을 감액하는 처분을 받은 경기도의 모 의원장 K씨가 제기한 삭감처분취소소송에서 원고 패소 판결했다.

재판부에 따르면 원고는 타 병원에서 수개월 동안 허리통증치료를 받고 내원해 온 환자 A에게 방사선 영상 검사 및 MRI 촬영을 했다. 검사 결과 환자 A는 급성 제2요추 압박골절로 진단받고, 원고는 이에 대한 물리치료, 투약, 주사치료 등의 2주 이상의 적극적인 보존적 치료를 했다.

재판부는 판결문에서 “요양기관이 피 특정한 요양급여비용의 심사를 청구함에 있어서는 그 요양급여가 ‘적용기준 및 방법에 관한 세부사항‘ 등에서 정하는 기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝히고 항목의 요건을 충족시킨다는 점을 증명해야 한다”고 우선 전제했다.

즉, 이를 토대로 원고의 급여 청구를 판단했을 때 골다공증 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우에만 경피적 척추성형술에
대한 요양급여의 요건이 충족되야 한다는 게 재판부의 판단.

재판부는 따라서 환자A가 원고 병원 내원 이전 병원에서 진단받았을 당시 골절에 대한 언급이 전혀없었던 점, 또 원고의 치료가 내원 전 병원의 치료내역과 같은 점 등을 종합해보면 환자가 적극적인 보존적 치료를 받았다고 볼 수 없다며 환수 처분은 적법하다고 판시했다.