보톡스로 통증 비급여 치료한 마취과醫에 업무정지

법원 “허가 기준외 사용 뒤 급여산정은 속임수로 봐야”

보톡스와 디스보톡스 등을 허가 기준과 달리 신경블럭이나 TPI에 사용하고, 환자에게 20만원에서 100만원의 비용을 임의 비급여로 산정하는 방식으로 약 3,200여만 원의 이득을 올린 마취과전문의에게 127일간의 업무정지와 환수처분이 내려졌다.

서울행정법원 제 2부(판사 하종대)는 보톡스와 레이저치료를 허가 기준외로 사용하고, 본인부담금을 임의비급여 형식으로 청구한 뒤 127일간의 업무정지와 3,200만원의 환수처분을 받은 모 마취과전문의가 복지부와 건강보험공단을 상대로 제기한 처분 취소 청구 소송에서 원고의 청구를 기각했다.

보톡스가 요양급여 기준과 달리 기준이 아닌 통증치료에 효과가 있어도 이는 건강보험 요양급여기준에 관한 규칙에 반하는 것이므로 해당비용을 청구할 수 없다는 것이 원고의 청구기각의 주요한 이유이다.

특히 의사가 임의로 비급여 진료행위를 한 뒤 수진자와 보험비급여로 하기로 상호합의해 그 비용을 지급받은 경우에도 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 때라고 봐야 함이 상당하다는 것이 재판부의 판결이다.

판결문에 따르면 원고는 서울 모처에서 마취과의원을 운영하고 있던 중 지난 2008년 복지부 현지조사에서 3,200만원의 본인부담금을 과다징수해 부당이득을 취한 것으로 드러났다.

레이저치료, 수퍼라이저및 심층열치료 등 물리치료를 실시하고, 15,000원을 징수하거나 외래 진료시 물리치료와 관절강내 신경간내주사, TPI, 신경차단술 등을 동시에 실시한 경우에는 1종만 산정해야 하는데도 이를 동시에 산정, 1만원에서 6만원을 징수한 것.

또한 보톡스, 디스포트주 등을 효능·효과외 신경블록이나 TPI에 사용하고, 20만원에서 100만원을 별도로 산정했다. 이에 복지부는 원고에게 127일의 요양기관업무정지를 처분했고, 공단은 부당하게 취득한 것으로 확인 된 요양급여비용 3,200만원을 환수결정했다.

그러자 원고는 통증치료에 보톡스를 사용하는 것은 보툴리눔 독소를 이용한 통증치료, 개원의를 위한 통증 사냥법이라는 책자에 비추어 볼 때 의학적으로 적법하고, 또 통증의학의 전세계적인 추세에도 부합한 것이라며 정당성을 주장하며 소송을 제기했다.

또한 시술행위 및 본인부담금 징수행위는 현행 건강보험 체계하에서 치료비용을 보전할 수 없는 상황에서 환자의 사전동의를 얻어 이루어진 것이라며 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 치부해서는 안된다고 해명했다.

재판부는 그러나 요양급여를 받는 의약품은 법령에 의해 허가 또는 신고된 사항의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 사용해야 하는데 원고가 통증목적으로 사용한 보톡스 내지 디스포트주에 관해서는 식약청 허가사항 중 효능·효과에 통증치료에 관해서는 명시돼 있지 않기에 합리성이 결여돼 있다고 판결했다.

또한 원고가 보톡스주, 디스포트주의 요양급여기준을 무시한 채 이를 통증치료 목적으로 사용하면서 수진자에게 임의로 20만원~100만원의 비용을 징수했으므로 설령 보톡스가 통증치료에 효과가 있어도 이는 건강보험 요양급여기준에 관한 규칙에 반하는 것이므로 해당비용을 청구할 수 없다는 것.

아울러 마취과 전문의인 원고가 시술한 저출력레이저 치료는 통증유발점 조사와 재활의학과 및 정형외과, 신경외과 등의 전문의가 상근하는 곳에서 단순 재활치료로만 비용 산정이 허영되므로 이에 대한 본인부담금을 징수한 것도 불법이라고 재판부는 판결했다.

재판부는 이와 함께 의사가 임의로 비급여 진료행위를 한 뒤 수진자와 보험비급여로 하기로 상호합의해 그 비용을 지급받은 경우에도 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 때라고 봐야 함이 상당하다고 판시했다.