건보분쟁위, NST 환불통보취소 심판청구 기각

“의학적으로 필요해도 개선된 제도 따라야”

개원의가 제기한 비자극검사 진료비 환불처분에 대한 취소청구가 결국 기각됐다.

건강보험심사평가원(원장 직무대행 이동범)은 제187차 보건복지가족부 건강보험분쟁조정위원회에서 ‘기각’으로 결정됐다고 밝혔다. 이번 취소청구 소송은 OO산부인과원장이 비자극검사(NST, Non Stress Test 또는 ‘태동검사’라고도 함) 진료비 환불처분에 대한 취소청구을 제기한 건이다.

비자극검사(NST)는 안전성, 유효성이 입증된 의료행위로 2009.3.14. 이전에 실시한 경우 분만과 연계된 감시에 1회 산정 가능하고, 임의로 비급여로 적용하여서는 아니 된다고 규정했었다.

그러나 2009.3.15부터 “임신 28주 이상 임부에서 실시한 경우 입원, 외래 불문하고 1회만 급여로 인정하며 1회를 초과해 시행한 경우에는 전액 본인부담”하도록 고시됐다.

이 고시와 관련해, 산부인과의사회 등 일부 산부인과 의사들은 “비자극검사(NST)가 의학적 타당성이 인정된 정당한 의료행위였다는 점과 정부가 비자극검사(NST)의 정당성을 인정하고 고시를 개정한 것”이므로 “고시개정(2009.3.14)이전의 진료에 대해서도 소급해 정당급여 또는 비급여로 인정해 달라”는 심판청구를 제기했다.

이에 대해 건강보험분쟁조정위원회에서는 “요양급여기준이 변경된 2009.3.14. 이전의 경우 비자극검사(NST)는 분만과 연계된 감시에 1회만 산정해 비용을 보상받을 수 있다”며 “설혹 의학적으로 필요한 검사라 하더라도 제도가 개선돼 시행될 때까지는 행정질서 및 법적 안정성을 위해 종전기준을 준수해야 한다고 판단해 기각했다”고 사유를 설명했다.

특히 비자극검사(NST)는 인터넷 카페(네이버 맘스홀릭카페 등)에 “태동검사 진료비 환급 받으세요” 라는 글이 게재되면서 2009년 12월말 기준으로 11,441건의 진료비 확인신청이 심평원에 접수되는 현상을 보였다.

실제 심평원으로 접수된 태동검사관련 진료비 확인 민원(4.30~12.31)은 총 11,571건으로 병원급 이하 81.9%(9,476건), 상급종합·종합병원 18.1%(2,095건)를 차지했다. 접수된 진료비확인 민원처리결과를 살펴보면 환불결정 37.5%(4,288건)였으며, 태동검사 정당판정 14.1%(1,608건), 요양기관이 스스로 환불 15.8%(1,803건) 및 기타 32.7%(3,742건) 등이다.

이에 심평원은 진료비 확인신청이 접수된 건 중 37.5%인 4,288건(444,725천원)을 환불토록 해당 의료기관에 통보했다.

한편, 복지부는 “건강보험분쟁조정위원회의 결정사항을 심평원과 건강보험공단에 통보해 진료비확인신청을 한 민원인에게 환불(자체환불, 공단을 통해 환불)하도록 할 예정”이라고 말했다.