의료급여 장기입원·고액 진료비 청구 ‘현지 조사’

복지부, 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고

보건복지가족부는 2010년도 의료급여 기획현지조사 대상항목을 사전예고했다.

조사대상은 △의료급여 장기입원 청구 상위기관 △보장기관(시·군·구)별 진료비 증가율이 높은 지역 청구 상위기관 △진료의뢰서를 남발하는 선택병의원 등이다.

‘의료급여 장기입원 청구 상위기관’은 올해 2/4분기 중에, ‘보장기관별 진료비 증가율 높은 지역 상위청구기관’ 및 ‘진료의뢰서를 남발하는 선택병의원’은 4/4분기 중에 조사를 실시할 예정이다.

한편, 의료급여란 생활이 어려운 저소득 국민의 질병·부상 등 의료문제에 대해 국가가 의료서비스를 제공하는 공공부조제도로 국민의 조세로 운영되고 있다.

기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 필요한 분야나 사회적으로 문제가 된 분야 등에서 조사항목을 선정하여 실시하는 현지조사다.

복지부는 의료급여기관에 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 부여하고 부당청구를 사전에 예방함으로써 기획현지조사의 효과를 제고하기 위해 조사내용 및 항목, 시기 등을 사전예고하고 있다.

▲의료급여 장기입원 청구 상위기관

=연도별 의료급여 진료비 증가율을 비교한 결과 2009년 외래진료비 증가율은 3.16%로 2008년 대비 0.82%p 감소한 반면, 입원진료비 증가율은 9.67%로 더 높은 수준일 뿐만 아니라 2008년 대비해서도 1.55%p 증가(8.12%→ 9.67%)한 것으로 집계됐다.

의료급여 수급권자의 경우, 1인당 입원일수가 76.1일(1인당 입원진료비 484만원)로 건강보험 가입자 16.5일(214만원)에 비해 장기입원이 많은 것으로 나타났다.
또한 2008년도 이후 장기입원 청구 11개 의료급여기관을 조사한 결과 의료급여절차 위반, 산정기준 위반 및 의약품 대체·초과 등 부당청구유형이 지속적으로 확인됐다.

이에 복지부는 의료급여 장기입원 청구 상위기관에 대하여 현지조사를 실시함으로써 장기입원 청구 관련 실태를 파악하는 한편 사전예고를 통해 불필요한 입원에 대해서는 의료급여기관 스스로 줄이도록 유도할 필요성이 높은 것으로 판단된다고 설명했다.

▲보장기관별 진료비 증가율이 높은 지역 상위청구기관

=2009년 의료급여 수급권자의 1인당 평균 진료비는 221만6000원으로 2008년 206만4000원 대비 7.36% 증가한 것으로 조사됐다.

이를 보장기관(시‧군‧구)별로 살펴보면, 242개 시‧군‧구 중 123개 시‧군‧구의 진료비 증가율이 1인당 평균진료비 증가율보다 높았으며, 특히 서울 중구의 경우 28.05%(2008년 178만4000원→ 2009년 228만5000원)로 가장 높게 나타났다.

복지부는 이에 따라 보장기관별 진료비 증가율이 높은 지역의 진료비 증가 요인 등 실태를 파악해 제도개선 사항을 발굴하고 개선하기 위해 해당지역의 청구 상위 의료급여기관에 대한 조사 필요성이 제기됐다고 설명했다.

▲진료의뢰서를 남발하는 선택병의원

=선택병의원 제도는 의료급여를 받을 수 있는 급여일수(병의원에서 진료를 받거나 약을 처방‧조제 받은 일수) 상한을 초과했음에도 계속 진료를 받아야 하는 의료급여 환자 등의 적정의료이용을 유도하기 위해 2007년 7월 도입됐다.

하지만 일부 선택병의원의 진료의뢰서 남발 등으로 선택병의원 적용 대상자의 무절제한 과다의료이용 등 제도의 취지를 왜곡하는 사례가 발생했다는 것.

이에 선택병의원 제도가 그 도입 취지에 맞게 정착될 수 있도록 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원에 대한 관리 강화 등 제도 보완을 위한 실태조사가 시급한 것으로 분석됐다.

복지부는 이 같은 사례에 해당되는 의료급여기관을 전수조사 하는 데 한계가 있다는 점 등을 감안, 조사대상 항목을 사전예고해 의료급여기관이 스스로 시정할 수 있도록 일정 기간을 주고 그 효과를 확인하기 위해 각 사례당 20개 내외의 의료급여기관을 선정·현지조사를 실시할 계획이라고 밝혔다.

이를 위해 이번에 사전예고된 3개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 게재하는 등 적극 홍보할 예정이다.

아울러 복지부는 조사대상 항목 사전예고를 통해 대상 기관이 예측 가능한 조사를 실시해 조사에 대한 거부감과 부담감을 줄이고 일차적인 자율시정 기회를 제공함으로써 현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 덧붙였다.