허위·부당청구 척결 등 주목해 볼 보건의료정책은

의·한·치 협진-비급여 진료비용 공개-항암제 보험적용 확대 등

최근 눈여겨볼 보건의료정책의 주요 흐름을 살펴보면 무엇보다 요양기관의 허위·부당청구 척결에 보건복지가족부를 비롯해 산하기관들이 적극 나서겠다는 의지를 불사르고 있어 향후 추이가 예의주시되고 있다는 점이다.

복지부는 건강보험재정에서 누수 되고 있는 부분을 찾아내는데 총력을 기울인다는 전략으로 건보공단과 심평원 간 정보공유 확대를 꾀하고 있으며 사전점검을 강화해 나갈 방침이다.

한편, 변화된 보건의료제도로는 의과·한의과·치과의 협진이 허용돼 요양급여비용 청구가 가능해졌으며 의료기관의 비급여 진료비용 공개 의무화가 실시됐다.
아울러 인체조직이식재가 건강보험 틀 안으로 편입됐다.

보건의료와 관련한 주요 정책·제도 흐름을 짚어본다.

政, 허위ㆍ부당청구 근절에 나서
=복지부는 2010년도 요양기관에 대한 기획현지조사 대상항목을 공개했다.
올해 2/4분기 ‘수시 개폐업 기관’, 3/4분기 ‘의료소비자생활협동조합 및 사단법인 기관’, 4/4분기 ‘본인부담금 징수’ 등 각 항목별로 30개 기관이 선정·조사된다.
또한 국민건강보험공단은 건강보험재정 안정성을 위해 연중 3개 지역본부 단위로 전국 일제 기획조사를 벌일 예정이다.

기획조사에서는 비의료인 개설 요양기관, 전문재활 물리치료 등도 집중적으로 조사해 적발해 낼 방침이다. 뿐만 아니라 데이터 마이닝 기법을 활용, 부당청구 관리모형을 개발해 고도화-정교화를 통한 재정 누수 방지에 나선다.
또, 요양기관의 비급여 규모 파악 및 지불제도 개편 방안 모색 및 부당ㆍ착오청구의 확인을 강화해 보험재정의 누수요인을 적발키로 했다.

부당청구기관을 체계적으로 조사 및 국민감시체계 구축을 강화한다는 전략으로 현재 연 2회 300만건의 진료내역 통보도 올해부터는 연4회 600만건으로 늘린다.

한편, 복지부는 허위청구 기관이 의료계에서 발붙이지 못하도록 △허위청구기관에 대한 명단 공표제 △검찰 고발 및 별도의 이력관리체계 구축을 통한 상시 모니터링 체계구축 △건강보험 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대한 이행점검조사를 강화키로 했다.

의ㆍ한ㆍ치 협진허용
=의료법이 개정됨에 따라 의과, 한의과, 치과의 협진이 허용, 요양급여비용 청구도 가능해졌다.
심사청구서의 ‘진료분야 구분’에 한의과가 추가됨에 따라 ‘진료분야 구분’이 7개 진료분야로 변경됐다.
심평원은 “의료기관내 입원진료 중 한의과ㆍ의과ㆍ치과 협진건에 대해서는 요양급여비용 명세서 작성시 ‘특정내역기재’란에 MT001(상해외인)의 ‘C‘코드를 기재, 청구해야 한다”고 당부했다.

한편, 의과-치과-한의과 진료과목을 개설·운영하는 요양기관과 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 같은 날 동일 상병에 대해 단순·반복되는 중복진료가 이뤄진 경우에는 주된 치료만 급여가 인정된다.

즉 같은 날 동일 상병에 대해 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 이뤄진 주된 치료는 요양급여비용을 산정하고, 그 이외의 진료비용은 비급여로 규정했다.
이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이뤄진 분야의 진료를 주된 치료로 본다고 명시했다.

특히 의(치)과와 한의과의 투약과 침, 물리치료 등 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대해 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 봐 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주해 비급여로 적용된다.

비급여 진료비용 공개 의무화
보건복지가족부는 환자에게 건강보험이 적용되지 않는 진료비용(비급여비용)에 관한 정보제공을 의무화하는 ‘의료법 시행규칙 일부개정령’을 공포·시행했다.
의료기관 개설자는 비급여 대상의 항목 및 가격을 적은 책자 등과 제증명수수료를 접수창구 등에 갖춰 두거나 게시하도록 하고, 홈페이지를 운영하는 병원급 의료기관은 추가로 홈페이지에 이에 관한 사항을 표시해야 한다.
위반시에는 시정명령이 내려지며 시정명령을 미이행할 경우 업무정지 15일의 행정처분이 가해진다.

인체조직전문평가위 신설-인체조직 급여화
환자 치료재의 일종으로 화상·골결손 환자 등 많은 분야에서 시술되고 있는 ‘인체조직’이 보험급여화 된다.
‘인체조직전문평가위원회’가 신설, ‘인체조직 상한금액의 산정기준’ 따라 인체조직의 상한금액을 평가토록 했다.
산정기준을 살펴보면, 조직은행마다 차등을 둬 조직수입업자와 조직가공처리업자 및 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 설립된 비영리법인의 신청품목의 상한금액은 동일하게 산정토록 했으나 의료기관의 신청품목은 상한금액의 100분의 70에 해당하는 금액으로 산정하도록 규정했다.

신청제품과 동일목적의 제품이 ‘치료재료 급여·비급여목록 및 급여 상한금액표’에 등재돼 있는 경우, 신청제품이 기등재된 품목과 비교해 비용·효과 또는 기능 등이 동등 또는 유사한 경우에는 기등재된 품목의 상한금액으로 산정된다.

한편, 인체조직 조정신청절차는 신청인이 ‘결정 인체조직의 조정신청서'를 작성해 보건복지가족부 또는 건강보험심사평가원에 체출하면 접수후 100일 이내에 인체조직전문평가위원회 평가 및 복지부장관 보고가 진행된다.
이후 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 복지부장관 결정·고시(접수후 150일 이내)가 이뤄진다.

‘전산심사’ 131개 상병으로 확대
탈구ㆍ염좌 및 긴장ㆍ백선증ㆍ방광염 및 질염ㆍ소화성궤양(식도염 포함) 등 4개 상병을 포함한 131개 상병에 대한 전산심사가 확대된다.
심평원은 지난해 감기, 고혈압 등 103개 상병에 대해 인공지능(AI) 전산심사를 진행, 전체 청구건의 45%를 처리했다.

하지만 올해에는 ‘탈구ㆍ염좌 및 긴장’, ‘백선증’, ‘방광염 및 질염’, ‘소화성궤양(식도염 포함)’ 등 4개 상병을 포함한 131개 상병(전체 청구건의 50%)으로 확대된다.
또, 심평원은 약제에 대한 전산심사도 확대·시행할 예정이다. 특히 의약품 적응증, 용법용량 등 허가사항 코드화, 마약류, 오남용 의약품, 다빈도 약제 등부터 우선적으로 전산심사 할 계획이다.
이와 함께 요양기관의 인력 및 시설, 장비 등 현황자료를 DB화하고, 진료비 심사시 대조심사를 확대한다. 이에 따라 대조심사 항목은 지난해 163항목에서 올해에는 179항목으로 늘어나게 된다.

의료기관 세탁물 관리 강화
보건복지가족부는 병원감염 요인을 차단하기 위해 환자진료 과정에서 피, 고름이 묻은 ‘외과용 패드(써지칼 패드: 수술시 혈액·체액 등의 흡수 또는 인체장기 협착 방지 등의 목적으로 사용)’ 재사용을 위한 세탁을 금지시키는 내용을 골자로 하는 “의료기관세탁물관리규칙일부개정령안”을 공포·시행했다.
또한, 전염성이 강한 병원체인 바이러스성출혈열 환자의 혈액이나 체액으로 오염된 세탁물이나 크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD) 확진 또는 의심환자의 중추신경계 조직으로 오염된 세탁물도 세탁금지 세탁물로 새로이 지정했다.

세탁금지 세탁물로 지정될 경우 의료폐기물(페기물관리법)로 분류되며, 환경법령에 따라 소각 처리해야 한다.
개정령은 이밖에 세탁물 처리종사자에 대한 감염예방 보수교육을 인터넷 교육 방식으로도 가능하도록 다양성을 부여하고, 개인정보 보호차원에서 세탁물처리업신고서 서식 중 주민등록번호 기재란을 생년월일로 변경토록 했다.

항암제 보험적용 확대
오는 10월부터 항암제 보험적용이 확대될 예정이다.
또한 희귀난치치료제와 MRI 보험적용도 확대되는 등 건강보험 보장성이 강화된다.
보건복지가족부는 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 고시개정(9월)을 추진, 10월부터 시행할 계획이라고 밝혔다.
현재 2개 이상의 항암제(2군)를 병용투약하는 경우 저렴한 항암제의 약값은 환자가 전액부담토록 하고 있다.

또 일부 항암제(다발성골수종 및 유방암치료제 등)는 급여인정 대상이 제한됐다.
이에 복지부는 고시개정을 통해 항암제(2군)를 병용투약시 저렴한 항암제의 약값도 보험급여하고 다발성골수종 및 유방암 치료제 등 일부 항암제 급여인정 대상을 확대키로 했다.
더불어 B형간염 치료제, 류마티스치료제 등 희귀난치성 치료약제의 보험급여 확대를 통해 희귀난치질환자의 의료비 부담을 경감시킬 방침이다.

주요내용을 살펴보면 △B형간염 치료제: 급여 제한기간 삭제 및 제픽스 내성시 헵세라정과 병용투여기간 삭제 △에리스로포이에틴 주사제: 급여인정 대상 확대 △TNF-α 억제제: 기간제한 삭제 및 중증 건성에 급여인정 등이다.

아울러 MRI 검사중 수요가 많고 진단효과가 높은 ‘척추 및 관절질환’에도 보험이 적용된다.
MRI 보험급여 확대 대상질환은 척추의 경우, 염증성 척추병증-척추골절-강직성 척추염 등이며 관절의 경우, 외상으로 인한 급성 혈관절증-골수염-화농성관절염-무릎관절·인대의 손상 등이 포함된다.