8월부터 건강보험-의료제도 이렇게 바꿔?

리베이트 처벌제-중복처방 규제-약가신설 및 변동된다

8월 1일부터 의약품의 각종 리베이트 수수에 대해 단속이 강화되고 적발시 보험약가가 인하되며 여러병원을 돌아 다니며 동일성분에 대해 중복처방행위도 철저히 가려진다.

아직 확정되지는 않았지만, 의료법인 합병을 비롯 부대사업 범위화대와 원격의료 허용 등을 골자로 하는 의료개혁차원의 의료법 개정안에 대한 의견수렴이 진행, 조만간 입법추진될 것으로 보인다.

이외에도 디오르반정 등 64품목이 새로 급여 신설되면서 웰부트린서방정 등 인하와 암로엠정 등 약가 인상이 포함된 34품목에 대한 약가변경 등도 단행됐다.

또 루센티스주사가 8월부터 황반하 맥락막에 급여인정된다.

특히 만성적 현안이었던 병원감염문제를 지원하기 위해 감염전문관리료 신설을 골자로 하는 개정안이 이달 22일 까지 의견수렴을 거쳐 공 실시될 것으로 기대된다.


리베이트 처벌제, 1일부터 단행

보건복지가족부는 리베이트 제공 등 유통질서 문란 의약품에 대해 보험약가를 인하하는 제도를 8월1일부터 시행에 들어갔다.

유통질서 문란 의약품의 약가인하 기준은 요양기관에서 리베이트와 관련해 처방(판매)된 약제비 총액 대비 리베이트 총액 비율로 하되, 그 상한은 20%를 초과하지 않도록 했다.

단, 유통질서 문란 행위로 약가 인하가 시행된 이후 1년 이내에 동일한 행위가 반복될 경우 50%를 가중해 인하(최대 30%)할 수 있도록 함으로써 리베이트 제공이 되풀이될 경우 가중처분이 가능하도록 규정했다.

또한 유통질서 문란 의약품의 약가인하 제도 시행과 함께 의약품 제조•수입업자 단체에서 의약품 투명거래를 위해 자율적으로 정한 단일 협약도 8월1일부터 같이 시행된다.

과도한 접대 등은 규제대상이지만 정상적인 의약품 판촉활동에서 발생하는 일정 비용, 의학적•교육적•자선적 목적의 기부행위 및 일정 범위내의 학술지원활동 등은 약가인하 대상에서 제외하도록 했다.

아울러, 건강보험심사평가원의 의약품관리종합정보센터를 통해 의약품 유통 상설감시체계를 강화하고, 검•경찰 및 공정거래위원회 등과 유기적인 협조체계를 구축해 이들 기관의 리베이트 조사결과를 약가인하 등의 처분에 적극 활용할 방침이다.

의료법인 합병완화-부대사업 확대-원격의료 추진

보건복지가족부는 의료서비스 경쟁력 강화를 위한 규제개혁차원에서 ‘의료법 일부개정법률안’을 입법예고하고 8월17일까지 국민의견을 수렴한다고 밝혔다.

주요내용을 살펴보면, 의료법인간 합병시 해산사유로 인정하고 합병절차를 마련(법인이사 정수의 2/3이상의 동의→시•도지사의 인가)했다. 현재 학교법인•사회복지법인은 합병규정이 마련돼 있으나 의료법인은 합병규정이 없어 경영상태가 건전하지 못한 의료기관이라 하더라고 파산시까지 운영할 수밖에 없는 구조였다.

또한 현행 의료법은 의료인간의 의료지식•기술 지원만 가능하고 의료인-환자간 원격진료는 불가했으나 개정안은 의료인-환자간 원격의료를 허용했다.
재진환자로서 의료서비스 접근성이 상대적으로 떨어지는 환자 등을 대상(의료취약지역 거주자, 교소도 등 의료기관 이용 제한자 등 470만명)으로 하고, 원격의료시 대리인의 처방전 대리수령 및 환자가 선택한 약국으로 전자처방전 발송도 허용했다.

의료법인 부대사업범위도 확대된다. 의료법인이 수행할 수 있는 부대사업의 종류에 구매•재무•직원•교육 등 의료기관의 경영을 지원하는 사업을 추가한 것. 하지만 부대사업 이익금 중 일정비율을 의료업에 재투자토록 하고 시•도지사의 부대사업 정지명령권을 신설하는 등 무분별한 부대사업 확대에 대한 통제수단을 마련했다.

진단용 방사선 발생장치 안전관리도 강화된다. 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치 사용금지 의무화 및 3년 이하 징역 또는 3000만원 이하의 벌금 등 처벌규정을 신설했다.
안전관리책임자•관계종사자에 대한 교육의무 등 현행 시행규칙에 규정된 사항을 법률로 정하고 위반시 과태료가 부과된다.

감염대책위원회 설치 의료기관도 확대된다. 현행 300병상 이상 종합병원에 설치가 의무화돼 있는 감염대책위원회를 100병상 이상 병원급 의료기관으로 확대했고, 의료기관 회계투명성 강화를 위해 의료기관 회계기준 적용 의료기관의 범위도 종합병원→일정규모 이상의 병원급 의료기관으로 확대했다.

아울러 외국인환자 유치업체•의료기관 등록 취소사유로 ‘진료비 등의 과도한 할인행위, 수수료를 과다하게 지급하거나 받는 행위 등 복지부령으로 정하는 행위’를 추가하고, 외국인환자 유치업체 및 의료기관 등록시 수수료 징수근거를 명시했다.

이밖에도 개정안은 △의료인단체 지부•분회 설치시 신고 및 승인절차 폐지 △조산원의 지도의사 폐지 및 응급환자 이송체계 확립 △부속의료기관의 진료환자 범위 제한 △특수의료장비 등록업무 지방이양 등을 담았다.

한편, 이번에 입법예고된 의료법 개정안은 규제심사•법제처 심사 등을 거쳐 10월 중 국회에 제출될 예정이다.

동일성분 의약품 6개월 215일 이상 처방받으면 본인부담

보건복지가족부는 건강보험 환자가 여러 병•의원을 다니면서 동일한 성분의 약을 중복으로 타는 경우 약제비를 환수하는 법령을 마련해 8월1일부터 시행에 들어갔다.

약제비 환수기준은 동일한 질환으로 3개 이상의 요양기관을 방문해 동일한 성분의 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방받는 경우로, 최종적으로 약이 조제된 경우에 한한다.

예를 들어 8월1일부터 6개월간 우울병 에피소드(상병)로 3개 요양기관을 방문해서(요양기관 수) 졸피뎀(성분)을 325일치(투약일수) 처방•조제 받는다면, 이중 111일치의 약제비 중 건보공단 부담금이 환수된다.

한편, 복지부는 향후 요양기관의 처방•조제 단계에서 동일성분 의약품이 중복으로 나가지 않는지를 자동으로 점검해 중복투약을 사전적으로 차단하도록 제도개선을 추진해나갈 방침으로 알려졌다.

디오르반정 등 64품목 신설-34품목 약가 등 변경

혈압강하제 디오르반정 80mg 등 64품목의 급여가 신설되고 웰부트린서방정150mg의 상한금액이 인하되는 등 34품목이 변경되는 ‘약제급여목록 및 급여상한금액표’가 개정되어 8월1일부터 시행되었다.

주요내용을 살펴보면 △디오르반정80mg(한국알리코팜) 상한금액 484원 △파록스씨알정12.5mg(명인제약) 682원 △웰부트린엑스엘정150mg(글락소스미스클라인) 792원 △대웅올란자핀정2.5mg(대웅제약) 972원 △싸이렉사정10mg(종근당) 3328원 △노큐론주(한화제약) 1813원 △안국몬테루카스트정10mg(안국약품) 985원 △코발사렉트정80/12.5mg(중외제약) 477원 △스피리바레스피맷(한국베링거인겔하임) 4만1922원 △루센티스주10mg/ml(한국노바티스) 114만1969원 등 64품목이 신설됐다.

상한금액이 변경된 품목은 △웰부트린서방정150mg 990원→792원 △렉사프로정5mg 776원→620원 △싱귤레어정10mg 1449원→1159원(2011년 12월 27일부터 시행) △아타칸정8mg 701원→560원(2012년 11월 21일부터) △암로엠정 179원→224원 △동화메실산암로디핀정 179원→224 원 △암비피정5mg 179원→224원 △암로다핀정 179원→224원 △비쥬다인주 133만5637원→122만8786원 △노보세븐주120KIU 186만1504원→241만647원 등으로 변경됐다.

한편,셀레젠정•리세틴씨알정12.5mg•프라임바클로펜정10mg•에스메론주2.5ml•노큐론주10mg•티로정•필로겐정•코클리반정80/12.5mg 등 32품목은 삭제됐다.

루센티스주, 8월부터 황반하 맥락막에 급여 적용

8월1일부터 Ranibizumab(품명: 루센티스주)의 급여가 신설되는 것을 골자로 하는 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’이 개정 고시되었다.

루센티스주의 투여대상은 연령관련 황반변성(age-related macular degeneration)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관(subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자지만 , 원반형 반흔화된 경우는 투여대상에서 제외된다.

투여횟수는 단안당 총 5회 이내로. 다만 초기 3회(loading phase) 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정되지 않는다. 또 비쥬다인(성분명: Verteporfin)과의 병용투여도 급여로 인정하지 않았다.

한편, 'Tiotropium 흡입제(품명: 스피리바흡입용캡슐[핸디헬러콤비팩, 리필])'의 경우 동일성분의 신규등재 약제에(스피리바레스피맷) 동일 급여기준 적용에 따라 'Tiotropium 흡입제(품명: 스피리바흡입용캡슐[핸디헬러콤비팩, 리필], 스피리바레스피맷)'으로 변경됐다.

감염전문관리료 신설 및 치료재료 산정지침 개정추진

보건복지가족부는 감염전문관리료 신설을 골자로 한 ‘건강보험 행위 급여•비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’고시 개정안을 입안예고하고 오는 22일까지 의견을 접수받는다.

개정안을 살펴보면, 감염관리의 중요성을 감안해 ‘의료법 제47조’에 의한 감염대책위원회를 설치•운영하는 요양기관에서 병원감염 예방을 위해 감염전문관리를 실시한 경우 협의진찰료 소정점수를 산정토록 명시했다.

또한 치료재료(Cryo Bag) 별도 산정을 위한 산정지침도 개정했다. 치료재료전문평가위원회에서 자가조혈모세포의 냉동 처리 및 보관에 사용되는 치료재료인 ‘Cryo Bag’을 급여로 결정함에 따라 관련 고시 개정한 것. 한편, 복지부는 개정안에 대한 의견조회를 거쳐 8월1일부터 시행할 방침이다.