병의원, 변동사항 신청 미숙…‘급여 불인정’ 빈번

심평원, 인력-시설-식대 변동시 기일내 신청 지키도록

요양기관이 현황자료의 미제출 또는 관련법령 미준수로 인해 해당 요양급여비용을 인정받지 못하는 사례가 빈번해 이에 대한 주의가 요망되고 있다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 최근 대한병원협회(회장 지훈상)에 요양기관 현황변경 통보방법 개선사항을 안내하며 자료미제출 등으로 요양급여비용을 불인정 받지 않도록 당부하고 나섰다.

요양기관 현황변경 통보방법 개선배경은 인력관련 현황 및 변경사항 통보 시 요양기관의 업무 편의와 심평원 자료 관리의 정확성을 제고하기 위함이다.

변경된 내용에 따르면 인력현황 및 변경 통보시 면허 및 자격, 종별 입력시 해당번호가 자동으로 생성된다. 또한, 신규인력 현황 통보시 전 요양기관에서 퇴사처리 지연으로 등재가 불가한 경우 이로 인한 처리 지연 등의 문제점을 개선하기 위해 통보서 제출시 퇴직한 전 요양기관의 명칭 및 전화번호 안내로 요양기관의 업무처리에 편의 증진시켰다는 것.

이어 요양기관에서 이중등재자를 입력한 내역은 기록용 자료로만 저장되며 해당기관의 인력현황에는 반영되지 않는다. 다만, 전 직장 퇴사 처리 후 재통보시 기존 입력자료 활용이 가능하지만, 미비사항 수정 후 제출해야 한다.

심평원은 요양기관은 “현황변경 통보서 작성 시 정확하게 작성해 제출해야만 한다. 인력이나 시설, 장비 등 변경사항이 발생할 경우 15일 이내에 제출해야만 한다”며 “인력변경 시 전근무지 퇴사여부 확인 후 제출해야 한다. 근무기간이 중복될 경우엔 접수가 불가능하다”고 말했다.

또한, 일반병동 간호등급 해당분기에 적용할 간호관리료 등급을 매분기말 16일~20일까지 심평원에서 자동산출 해 제공한 내용을 확인 후 제출해야 한다. 자료를 미제출할 경우 종합전문 6등급, 종합병원 7등급, 병원 7등급, 의원 6등급 등으로 등급이 적용된다.

요양기관은 또 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서를 각각의 기관에서 신규 작성한 후 내용을 확인, 심평원에 매분기말 16일~20일까지 제출해야 한다. 심평원은 “만약, 자료를 제출하지 않거나 의료법 시행규칙 제34조 [별표4]에서 정한 중환자실의 시설 및 장비를 갖추지 못한 경우, 중환자실 입원료를 산정할 수 없다”고 설명했다.

아울러, 입원환자 식대와 관련 자료제출은 당월 인력현황 변경이 있을 경우 변경된 인력을 익월 15일까지 제출, 변경사항이 없는 경우 제출하지 않아도 된다. 그러나 신규기관 또는 직영↔위탁, 선택식단을 제공↔미제공의 경우 즉시 자료를 제출해야 한다. 이유는 자료를 제출하지 않은 기관에 대해서는 입원환자식대를 산정하지 않기 때문이다.

대한병원협회는 “요양기관에서 현황자료의 미제출 또는 관련법령 미준수로 인해 요양급여비용을 인정받지 못하는 사례가 없도록 개선 및 유의사항을 숙지해야 할 것”이라고 강조했다.