치료재료 급여등재-상한가, 3년 주기 재평가

[파일첨부] 입증자료 없어도 재질-형태 개선되면 등재

치료재료 요양급여대상여부·상한금액 등이 3년 주기로 재평가된다.

보건복지가족부는 이 같은 내용을 담고 있는 ‘신의료기술등의 결정 및 조정기준(고시) 일부 개정안’을 입법예고 하고 오는 6월14일까지 의견을 접수받는다.

주요내용을 살펴보면, 치료재료 재평가 조정기준을 마련했고(3년주기 재평가), 치료재료 상한금액 산정기준을 개선했다.

치료재료 가격산정시 임상논문 등 입증자료가 있는 경우에만 개선을 인정해 최고가를 산정하고 있으나, 입증자료가 없는 경우에도 재질·형태 등이 개선된 경우 최고가 산정이 가능하도록 해 가격역전 현상을 개선하고 합리적인 가격산정체계를 마련했다.

기존 제품에 비해 개선돼 최고가를 인정받은 품목이 등재된 경우, 기존 최고가 제품에 대해 가격을 인하할 수 있는 규정과 재평가된 품목군에 해당하는 신규 치료재료 결정 신청시 가격 산정 기준을(첨부파일 참조) 정했다.

특히 신청제품이 기등재된 품목에 비해 개선된 것으로 평가, 최고가로 등재되는 경우에는 기등재된 품목 중 등재일로부터 3년 이상 경과된 최고가 제품은 청구실적, 가치정도 등을 고려해 최고가의 90%로 조정할 수 있고 이 경우 상한금액 조정은 매년 2회(1월, 7월) 실시한다고 명시했다.

아울러 재평가 실시 전년도 기준으로 최근 3년간 요양급여비용 청구실적이 없는 치료재료는 급여중지할 수 있으며, 급여중지는 고시한 날부터 6개월간 유예해 적용할 수 있도록 했다.

복지부는 의학기술의 발달로 더욱 발전된 치료재료가 개발됨에 따라 다양한 가치평가가 가능하도록 상한금액 산정기준을 개선하고, 최초등재 후 기간 경과 등 가격변동 요인을 반영해 상한금액을 정기적으로 재평가하기 위함이라고 개정이유를 밝혔다.