심평원, ADHD ‘6가지 증상 6개월’ 지속돼야 급여

메칠페니데이트제제 등 6~18세 ADHD 확진시 인정

ADHD 치료제의 경우 6~18세 이하로 상병이 확진된 경우로 증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속돼야 급여가 인정돼 보다 정확하게 기준을 숙지해야 할 것으로 보인다.

심평원은 지난달 23일자로 변경 고시된 ADHD 치료제에 대한 요양기관의 착오청구가 많아지자 이를 예방하기 위해 안내하고 나섰다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 “주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료제인 메칠페니데이트 HCl제제 (품명; 콘서타OROS서방정 등) 관련 급여기준이 3월23일자로 변경 고시됐다”면서 “이에 따라 요양기관에서 기준 미숙지로 인한 착오청구를 예방하기위해 세부 심사적용 기준을 안내한다”고 밝혔다.

이번에 변경된 고시에 따르면 3월 23일 이후 진료분부터 ADHD 치료제의 경우 6~18세이하로 상병이 확진된 경우로 증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속돼야 한다. 또한, 투약기간은 6개월마다 치료효과를 평가해 계속 투여여부를 결정해야만 급여가 인정된다.

아울러, 식약청 허가범위 이내이지만 해당 기준 외에 투여한 경우 약값은 환자가 전액부담해야만 한다.
Methylphenidate HCl제제는 종전 6~18세로서 ADHD 상병이 확인된 경우 인정됐다.

따라서, 심평원은 “식약청 허가사항 비교 Methylphenidate HCl제제 서방형과 일반형 경구제의 본인부담 방법은 허가범위 이외의 연령에 사용시는 불인정된다”며 “허가범위 이내이지만 기준이외에 투여한 경우는 환자가 전액부담 해야 한다”고 말했다.

또한, 진료기록부 작성은 환자병력에 기초해 DSM-Ⅳ 또는 ICD-10 가이드라인에 따라 ADHD로 진단한 내용이 있어야 한다.

심평원은 ADHD치료제 관련 요양기관의 청구착오를 사전에 방지하기위해 ‘심사적용 방법에 관한 Q&A’를 작성해 심평원 홈페이지에 공개한다.

심평원은 “앞으로도 요양기관에서 급여기준 적용에 혼란이 예상되거나 기준 미숙지로 환자건강에 피해가 우려되는 사항에 대해서는 지속적으로 항목을 발굴, 세부적용방법을 공개할 예정”이라고 강조했다.

다음은 심사적용 방법에 대한 건강보험심사평가원의 Q&A이다.

◈심사적용 방법에 대한 Q & A

▶급여기준의 적용시기
Q : Methylphenidate HCl 서방형경구제 (품명 : 콘서타OROS서방정, 메타데이트 CD서방캅셀) 및 Methylphenidate HC 일반형 경구제(품명 : 메칠펜정 등)의 급여기준 적용 시기는 언제부터 인가요?
A : 6-18세로서 ADHD가 확진된 경우 인정하는 급여기준 및 식약청허가사항은 개정 전과 동일한 바, 개정고시 시행일 이전부터 적용됩니다.
Q : 6개월 간격의 치료효과 평가는 언제부터 적용되는지요?
A : 해당 요양기관에서 ADHD를 확진한 최초시점부터 기산하여 개정고시 시행일 기준으로 6개월이 경과한 경우에는 즉시, 6개월이 경과하지 않은 경우에는 6개월이 도래하는 시점에서 평가해야 합니다.
Q : 전액본인부담은 언제부터 적용되는지요?
A : 고시 시행일인 2009년 3월23일 진료분부터 적용됩니다.

▶최소 6가지 이상 증상이 6개월 동안 지속의 의미
Q : 진료를 담당한 의사가 직접 6개월간 관찰한 결과만 해당이 되는지요?
A : 아닙니다. 진료담당의사가 직접 6개월간 관찰한 결과뿐만이 아니라 증상에대한 환자, 보호자 또는 학교 선생님 등의 관찰 결과도 포함됩니다.

▶연령에 대한 급여기준
Q : 식약청 허가사항에 의하면, 약제 및 나이에 따라 ADHD상병에 투여하는 약제가 급여, 전액본인부담, 불인정으로 나뉘어 지던데 어떻게 구분이 되는지요?
A : 첫째, Methylphenidate HCl 서방형경구제(품명 : 콘서타OROS서방정)는 ▲6세 이상과 18세 이하는 본인일부부담 급여 ▲19세 이상 65세 이하는 전액본인부담 ▲6세 미만과 66세 이상은 불인정
둘째, 메타데이트 CD서방캅셀은 ▲6세 이상과 18세 이하는 본인일부부담 급여 ▲6세 미만과 성인은 불인정, 셋째, Methylphenidate HCl 일반형 경구제(품명 : 메칠펜정 등)는 ▲6세 이상과 18세 이하는 본인 일부부담급여 ▲6세 미만과 성인은 불인정

▶진단 등에 대한 진료기록부 작성방법
Q : 진료기록부에 ADHD상병만 기재되어 있으면 인정되는지요?
A : 아닙니다. 식약청허가사항 및 급여기준에 명시된 규정대로 환자병력에 기초하여 DSM-Ⅳ 또는 ICD-10 가이드라인에 따라 진단한 내용을 기록하여야 합니다.

Q : ADHD 6개월 후의 치료효과 평가도 기록해야 하는지요?
A : 네. ADHD가 확진되어 치료한 경우는 치료 후 6개월간의 치료효과 평가결과를 진료기록부에 반드시 기록하여야 합니다.

▶치료효과 평가결과, 계속 투여여부 결정방법
Q : 치료효과 평가결과에 따라 계속 투여 또는 중단을 결정해야 할 텐데 어떤 경우에 지속적으로 투여하나요?
A : 증상의 정도가 호전된 경우에는 6개월 이후에도 투여가 가능합니다. 그러나 증상의 정도가 변화되지 않는 경우에는 동 제제에 효과가 없는 것으로 보아 지속적인 투여가 필요하지 않습니다.