권익위공청회, 의료심사평가원 설립..‘말말말’

지상중계, 이해관계 기관-단체 관계자 운집 한마디씩

국민권익위원회가 4일 주최한 ‘요양급여 심사 및 진료수가 제도개선 공청회’에서는 이해관계 놓여 있는 각 기관·단체 관계자들이 참여해 뜨거운 토론을 진행했다.

건강보험·산재보험·자동차보험 등 보험종류에 따라 서로 상이한 진료수가체계와 여러 기관으로 흩어져 있는 진료비 심사업무로 인해 동일·유사 상해 및 질병이라도 진료비 차이가 크다는 전제아래 권익위는 이번 공청회를 열고 제도개선을 위한 의견을 수렴했다.

대안의 하나로 제시된 요양급여비용 심사와 진료수가의 일원화에 대한 각 입장들을 요약·정리한다.

△이동범 건강보험심사평가원 개발상임이사
=심평원을 확대해 ‘(가칭)의료심사평가원’을 설립, 요양급여 심사업무 일원화를 꾀하는 경우 당사자간 이견은 있으나 여러 가지 문제점을 일시에 해결할 수 있는 방안이다.
다만 전산인프라 구축, 인력교육 등 준비기간이 다소 소요될 수 있으므로 이를 부칙에 반영하고 우선 공보험부터 적용하는 등 단계적 시행조치가 필요하다.

현재도 심평원이 담당하고 있는 심사물량이 2008년 기준 약 12억건에 달하는 등 업무량이 많은 상황이나 향후 심사업무 일원화 및 심평원에 위탁에 대해 사회적 합의가 이뤄진다면 심사업무의 효율화와 과학화를 통해 심평원에 맡겨진 책무를 충실히 이해할 것이다.

△임희택 한국보훈복지의료공단 의료지원실장
=국가보훈복지와 민간대상의 사회복지와는 근본적인 차이가 있다.
보훈의료는 복지측면에서 제공되는 의료보장 제도와는 그 발생배경과 내용, 지원수준에서 현격한 차이가 발생된다.

보훈의료정책 등 국가위임 사업을 수행해 진료 수입에 비해 운영비용 부담이 많은 보훈병원의 국비 진료수가는 건강보험수가와 동일하게 적용하기는 현실적으로 어려움이 있다.
보훈병원은 국가보훈 위임사업 등으로 일반병원에 없는 운영비용 부담이 크므로 이에 대한 보존으로 건강보험 수가에 추가 가산이 필요하다.

△염민섭 보건복지가족부 보험급여과장
=의료심사평가원을 설립해 건강보험·보훈 등 11종의 요양급여비용을 심사하는 안은 가장 이상적이나 재정적·보험운영상의 문제가 있어 장기적인 접근이 필요하다.

개별법령을 개정해 요양급여비용의 심사·평가를 심평원에 위탁하도록 하는 안은 전문성·효율성 등 비용효과적으로 판단되며 현실적으로 가장 수용가능한 방안이라고 생각된다.
진료수가가 일원화돼야 한다는 점은 원칙적으로 공감할 수 있으나 환산지수·가산율 등은 보험목적·재정상황·보험구조에 따라 다양하게 운영될 필요가 있다고 판단된다.

△조병기 노동부 산재보험과장
=현 산재보험 심사시스템을 단순 심사위주의 건강보험 심사시스템으로 통합할 경우 전문화의 퇴보 및 현재보다 부당 지급액이 증가할 우려가 크다.

또 산재보험 진료비를 단순 개인질병 위주의 건강보험과 동일한 심사기준으로 일원화할 경우 사업주의 민법상 손해배상 책임을 담보로 하고 있는 산재보험 고유의 특성을 고려치 않고 환자개인의 건강보험 심사기준으로 최소진료 및 비급여비용 발생시 사업주의 손해배상 비용이 증가한다.
산재보험 요양장기화 문제는 요양승인제 소득보장 등 급여체계상의 문제로 진료비심사 일원화로 해결될 문제가 아니다.

△김희수 국토해양부 자동차손해보장팀장
=각 보험제도는 성립시기와 제도의 목적이 상이하고 그에 따라 재원조달방식, 보험의 보장범위, 현행 수가기준 및 의료비 심사기준이 달라 일괄적인 심사가 어려운 측면이 있으므로 개별보험회사의 자율에 맡겨 위탁하도록 함이 합리적이다.

만약 일원화가 필요하다면 자동차보험의 특수성을 반영한 별도의 조직 및 심사체계와 시스템의 법제화가 필요하며 현행 진료기준, 수가기준, 심사기준에 대한 정비가 반드시 선행돼야 한다.
장기적으로 자동차보험 진료수가 종별 가산율은 건강보험 가산율과 동일하게 조정하는 것이 바람직하나 그전에 원가분석에 기초한 합리적인 진료수가 산정과 현행 진료수가에 대한 분석이 필요하다.

△김태현 금융위원회 보험과장
=심사기관의 일원화보다 자동차보험과 건강보험의 진료수가 및 심사기준(표준진료지침 등) 일원화를 우선 해결한 후 단계적·부분적으로 심사위탁을 실시하고 추후 확대방안에 대해 추가검토가 요구된다.

현재 심평원의 경우 비급여 진료비 심사를 위해 의료기관에 관련 진료기록을 요구할 법적 근거가 미약하므로 이에 대한 개선이 필요하다.

△이득로 손해보험협회 자동차보험본부장
=의료인·의료기관에 대한 인허가 및 행정처분 등의 권한이 있는 보건복지가족부(심평원)에서 현재 다원화 돼 있는 모든 요양급여심사를 해야 한다는 주장이 설득력이 있으며 논의할 가치가 있다.

그러나 각 보험주체가 부담하는 진료비 범위가 상이하므로 각 보험의 특성을 충분히 고려, 합리적인 방안 마련을 위한 심도 있는 추가연구가 필요하다.

△조경애 건강세상네트워크 공동대표
=의료기관은 단일한 창구에 요양비용을 청구해 비용을 지급받고 진료비 심사는 의학적 기준으로 심사·평가가 이뤄지고 사후적으로 보험자간에 비용 정산하는 체계를 만들어나가는 방향으로 되는 것이 바람직하다.

특히 요양급여 심사과정은 보험제도는 다르더라도 보험자나 요양기관 어느쪽으로도 기울이지 않고 중립적이고 객관적인 위치에서 전문성을 갖춘 체계적인 심사시스템이 이뤄질 필요가 있다.

△양동권 한국산재중앙법인단체연합 상임대표
=요양급여심사체계를 심평원으로 일원화한다거나 요양급여심사업무를 위탁하는 것이 유일한 방안이라는 주장에 수긍할 수 없다.

건강보험 등은 손상된 건강을 회복시키는 것이 요양의 목적임에 반해 산재보험은 업무상 재해로 손실된 노동력을 원상회복시켜 원활한 직업 및 사회복귀를 주된 요양의 목적으로 하고 있어 요양급여의 양은 물론 그 질에 있어 동일한 기준으로 심사할 수는 없다.
모든 요양급여를 심사 및 수가일원화한다는 것은 아직 시기상조다.

△이호성 한국경영자총협회 사회정책본부장
=산재보험은 사업주의 보험료만으로 운영되면서 진료환자의 본인부담금이 거의 없기 때문에 요양기관과 재해근로자의 이해관계가 일치, 특히 소형병원일수록 과잉진료의 유혹이 크다.

질병에 대한 진료심사를 산재보험이내 건강보험이냐에 따라 구분할 필요성은 없으며 심평원의 전문인력과 노하우를 이용하는 것이 합리적이다.
단 현실적으로 통원에 대해선 논쟁이 발생할 수 있으므로 우선적으로 입원의 경우만 대상으로 해야 한다.

△박상근 대한병원협회 보험위원장
=보장범위와 보장대상의 특성이 달라 심사업무 일원화를 통한 시너지 효과보다 오히려 보험유형별 보장대상의 특성을 반영할 수 없어 적정보상을 저해해 환자·의료기관 및 심사기관간의 분쟁 등 사회적 비용의 증가를 초래케 할 우려가 훨씬 높다.

심사일원화에 반대하며 보험유형별 특성이 반영될 수 있는 별도의 심사체계를 개선·유지토록 해야 한다.
수가인하만을 단행하기 위한 종별가산율 및 입원료체감율 동일 적용에 대해 반대하며 현행 건보수가체계의 근본적인 문제해결 이후 산재 및 자보 환자의 특성이 반영될 수 있는 진료수가체계에 대한 논의가 이뤄져야 한다.