3대 보험, 급여비 심사-수가 일원화 강행되나

권익위 주최 공청회, ‘의료심평원’ 설립 등 4개 방안 제시

요양급여비용 심사와 진료수가의 일원화 논의가 진행되고 있어 이목이 집중되고 있다.

국민권익위원회는 일부 요양기관 및 수급자의 부정행위가 발생하고, 동일한 진료임에도 보험종류(국민건강보험·산재보험·자동차보험)에 따라 진료비 차이가 크게 나타나는 등 심사와 진료수가 체계가 미흡하다는 판단이다.

이에 공청회 등을 거쳐 ‘요양급여 심사 및 진료수가’ 제도개선 방안을 마련, 관계부처에 공고할 계획으로 알려졌다.

요양급여비용 심사제도의 문제점과 원인
=4일 권익위 청렴교육관에서 열린 ‘요양급여 심사 및 진료수가 제도개선 공청회’에서 발제자로 나선 김진현 서울대 간호학과 교수는 현 요양급여비용 심사제도의 문제점으로 동일 또는 유사 상해·질병임에도 보험종류(건보·산재·자보)에 따라 진료내역(진료량·평균진료비·입원율·입원기간)의 과도한 차이가 발생된다고 지적했다.

또 개인의료보험(실손형) 요양급여 적정성에 대한 심사·평가절차가 부재하고 국가차원의 보건의료관리시스템이 미흡하다고 강조했다.

부상·질병통계 등 연계관리가 이뤄지지 않는 등 국가 차원의 종합적인 의료정보 미구축으로 의료정책 수립 및 효율적 대응이 곤란하고 산재환자 진료비를 근로복지공단과 국민건강보험공단에, 자동차사고 환자의 진료비를 손해보험사와 건보공단에 이중청구 한다는 부연이다.

이밖에도 자동차·개인의료보험(실손형) 환자에게 제공되는 의료서비스의 질에 대한 적정성 평가체계 부채, 산재·자동차사고 환자의 진료기록 조작을 통한 요양급여 허위·부당 청구 등을 문제점으로 꼽았다.

한편, 이 같은 원인으로 김교수는 요양급여 심사기관이 여러 기관으로 분산돼 있어 국가차원의 효율적·체계적인 요양급여 심사의 미흡과 현지조사 대상 요양기관 선정 및 조사과정의 효율성·공정성 미흡, 행정처분 부실운영·행정처분을 받은 의료인 및 요양기관 관리 미흡 등으로 분석했다.

아울러 부적절한 약제처방에 대한 관리 미흡, 선의의 피해자에 대한 보험료 환급 규정 미흡 등도 원인으로 지목됐다.

한편, 이용재 호서대 사회복지학과 교수는 ‘요양급여 진료수가 합리화’라는 발제문을 통해 “산재와 자동차보험 등 제도에 따라 각각이 특수하다는 고정관념이 장기입원과 불필요한 진료비 지출을 고착화시키는 원인으로 작용하고 있다”며 진료수가 합리화의 필요성을 역설했다.

그는 “산재·자보, 의료급여의 요양기관 종별 가산율을 건보 가산율과 동일하게 조정해야 하며 부처·법령별로 산재돼 있는 요양급여기준(진료수간 및 진료수가 가산율, 입원료 체감률, 심사·평가기준 등)의 결정시스템을 통합해 운영해야 한다”고 주장하며 ‘(가칭)요양급여 심사평가 심의조정위원회’를 설치할 수 있을 것이라고 덧붙였다.

의료심사평가원 설립 등 4가지 방안 제시
=김교수는 요양급여 심사체계 효율화를 위한 제도개선방법으로 4가지 안을 제시했다.
1안은 별도의 법령을 제정, 전문기관에서 의학적으로 전문성에 기초해 모든 요양급여비용을 통합 심사·평가·조사하는 ‘(가칭)의료심사평가원’울 현재의 건강보험심사평가원을 확대해 신설하자는 것.

2안은 개별법령에 산재·자동차·실손형 개인의료보험 등의 요양급여비용 심사·평가·조사업무를 심평원에 위탁하는 법적 근거 마련이다.

3안은 2안+자동차·개인의료보험(실손형) 자율 위탁계약으로 공공보험(산보, 공무원·군인 공상 비급여 등)은 심사위탁하고 민간보험(자동차·실손형 개인의보) 요양급여 심사를 자율적으로 심평원과 개별 보험사간 심사업무 위탁계약을 체결하자는 것이다.

4안은 2안+자동차·실손형 개인의료보험 자율 통합 심사로 공공보험은 심사위탁하고 생보·손보사들이 공동으로 요양급여 심사조직을 자체적으로 운영하는 방안이다.

한편, 권익위 관계자는 “국민에게 불편·불량을 제기하고 있는 요양급여 심사 및 진료수가 의 합리적인 제도개선을 모색하기 위해 공청회를 개최했다”고 말했다.

이어 “특정 기관이나 집단에게 불이익을 주려는 것이 아니며 앞으로 토론회 등을 거쳐 합리적이며 공감이 되는 제도개선안을 만들어 나갈 계획”이라고 밝혔다.