4월부터 보건의료정책 ‘이렇게’ 바뀐다

차상위계층 건보 전환-의약품 처방조제 지원시스템 등

차상위 계층 건강보험 전환·의약품 처방조제 지원시스템·동일성분 의약품 7일 이상 중복 처방·청구시 삭감 등 4월1일부터 적용되는 의료제도를 살펴본다.

▲차상위 계층 건강보험 전환
의료급여 환자 중 차상위 계층을 건강보험으로 전환하는 제도로 환자의 자격이 건강보험으로 변경됐더라도 기존 지역·직장으로 소속되는 것이 아니라 차상위1종·차상위 2종으로 소속된다.

4월1일부터 차상위 1종만 우선 건강보험으로 적용되며, 차상위 2종은 2009년부터 적용된다.
차상위는 보험구분이기 때문에 차상위환자는 질환에 관계없이 모두 외래 본인부담금 면제, 입원환자 본인부담은 기본식대의 20%만 해당되며 차상위계층 여부는 국민건강보험공단 수진자조회시 조회된다.

▲의약품 처방조제 지원시스템
병용금기 약품 및 연령금기 약품을 건강보험심사평가원의 프로그램을 통해 점검하도록 하며, 병용금기와 연령금기에 해당하는 약품을 처방하는 경우 그 사유를 실시간으로 심평원으로 전송하도록 하는 제도이다.

요양기관에서는 진료실 PC에 인터넷이 연결돼야 하며 PC에 공인인증서(의료급여 자격조회시 건보공단에서 발급받은 인증서)가 설치돼야 한다.
또한 요양기관 법인 인증서를 심평원에 등록해야 한다.

특히 병용금기 , 연령금기 처방시 진료실에서 병용금기, 연령금기 관련 경고를 무시하고 처방을 진행하면 공인인증서 로그인 후 처방 사유를 실시간으로 심평원으로 전송해야 한다.

아울러 병용금기·연령금기에 해당하는 약품을 사용한 경우 청구시 처방단위 특정내역에 그 사유를 기재해야 한다.

▲동일성분 의약품 중복 처방시 삭감
동일성분의 의약품을 7일 이상 중복 처방하는 경우 청구시 삭감된다.

예로 A라는 약품을 30일치 처방을 하고 20일 후 또 다시 A약품을 10일치 처방을 했다면 10일의 중복기간이 생겨 보험청구시 삭감된다.

▲희귀난치성 질환자 본인부담 지원
희귀난치성 질환을 가진 환자의 본인부담금을 국가에서 지원하는 제도이다.
기존에는 본인부담금을 환자가 요양기관에 납부 한 후 보건소에서 되돌려 받던 것을 요양기관에서 수납시 면제 처리하고, 본인부담금에 해당하는 것을 사후 보험청구시 같이 청구하도록 했다.

희귀난치성 질환에 해당하는 질병(인정질환)의 진료의 경우 본인부담금을 면제하고 희귀난치성 질환이 아닌 질병을 진료한 경우에는 본인부담금은 환자의 보험구분에 따라 계산해야 한다.

환자가 건강보험이면서 희귀난치설 질환자라면 건강보험 청구시 포함돼 청구되며 의료급여 환자라면 의료급여 청구시 포함돼 청구된다.

▲의료급여 외래환자 본인부담금 기준 변경
의료급여 환자의 외래 진료시 본인부담금의 기준을 원외처방전 발행유무에 따라 1000원, 1500원이었던 것을 원외처방전 발행을 하지 않고 직접조제 한 경우에만 1500원으로 산정하도록 변경됐다.

의료급여 수급권자 외래진료 당일 의약분업 예외사항 발생으로 모든 의약품(경구·외용제·주사제 등)을 원외처방전 발행 없이 원내에서 직접조제·투약하는 경우 직접 조제·투약 횟수를 기재해야 한다.

하지만 원외처방전 발행과 원내 직접조제가 동시에 이뤄진 경우는 기재하지 않는다.