허위부당 청구신고 내부종사자에 ‘3000만원’ 지급

복지부, 포상금제 도입이후 최고액 지급 결정

진료비를 허위·부당으로 청구한 모 의료기관을 신고한 내부종사자가 포상금제 도입이후 처음으로 최고액인 3000만원을 수령하게 됐다.

A약국은 비급여와 요양급여비용의 100/100을 본인부담하는 약제 품목에 대해 처방전 내역을 조작해 약제비용을 환자에게 전액징수 후 요양급여비용을 청구했다.

이에 이 약국의 내부종사가가 이 같은 내용을 신고해 보건복지부와 국민건강보험공단으로부터 포상금 3000만원을 지급 받게 된 것.

복지부와 건강보험공단은 중앙포상심의위원회를 개최, 진료비 허위·부당청구 요양기관에 대한 총 24건의 내부종사자 공익신고 포상금 지급에 관한 사항을 심의·의결하고 B씨를 포함 총 21명의 내부공익신고자에게 9653만4000원의 포상금을 수여키로 결정했다.

‘요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제도’는 요양기관에 종사하는 자 또는 종사했던 자가 당해 요양기관의 허위·부당 청구행위를 신고할 경우, 부당금액을 기준으로 30%부터 10%까지에 이르는 금액을 최고 3000만원의 범위 내에서 지급하는 제도다.

이번 포상금 지급 결정은 복지부가 건강보험공단을 통해 접수된 요양기관 내부종사자 공익 신고 24건에 대한 현지조사를 실시, 총 8억9412만5000원의 부당금액을 적발한데 따른 것으로 이중 공익 신고내용을 통해 직접적으로 확인된 금액은 7억3183만1000원이다.

특히 A약국은 제도 도입후 처음으로 포상금 최고액인 3000만원을 지급하게 된 건으로 의약품을 사용량에 비해 증량청구하거나 비급여 처방전을 급여항목으로 이중 청구하는 등의 수법으로 총 30개월간 약 3억9000만원의 부당이득을 취한 것으로 드러났다.

또한 B정형외과의원은 척추질환자에게 급여대상인 척추신경차단술을 실시 후 본인부담금 과다 징수 후 이중으로 요양급여비용을 청구 총 부당확정금액은 1773만5150원으로 포상금지급 결정액은 404만7000원이다.

C의원은 직원 및 직원 가족을 포함해 가짜환자로 만들고 내원일수 증일청구, 타보험(자보)으로 진료 중인 환자에게는 원외처방전료를 포함, 이중으로 요양급여비용을 청구한 것으로 밝혀졌다.(총 부당확정금액 1억2404만1180원, 포상금 1590만4000원)

복지부와 건강보험공단은 점차 지능화 돼 가는 요양기관의 허위·부당 청구를 근절하기 위해보다 많은 내부종사자의 용기있는 공익신고가 절실하다며 포상금의 상한액에 대한 점진적 인상 여부도 신중히 검토할 계획이다.