개원가, 이렇게 하면 ‘현지조사’ 받는다

입·내원 일수 증일, 의약품 등 대체·초과 청구하면 조사 받아

안녕하세요. 개원한 지 8년 만에 노량진에 창문 있는 의원을 임대한 노량진 박이에요.
 
어제는 정말 슬픈 날이었어요. 갑자기 심평원이 우리 메디컬빌딩에 말도 없이 현지조사를 나왔거든요.
 
그런데 옆 방에서 개원 중인 창식이 형만 초·재진 착오 청구로 적발이 됐어요. 창식이 형은 고혈압 약 두 달 처방해준 게 뭐가 잘못이냐며 항변했지만 결국 환수해 갔어요.
 
정작 연말정산 소득자료는 창식이 형만 제출했는데 오히려 당하기만 한 창식이 형이 불쌍해서 진료에 집중을 할 수가 없어요.
 
입·내원 일수를 늘리거나 허위청구하고 실제 진료하지 않은 행위 등에 대해 요양급여비용을 청구하면 부당청구로 간주돼 현지조사를 받게 된다.
 
최근 열린 ‘보험급여 진료과를 위한 경영전략 세미나’에서 박기호 원장(마음속내과)은 ‘이렇게 하면 현지조사 받는다-실 사례 중심으로-’를 발표하고 이같이 전했다.
 
현지조사는 요양기관이 행한 세부진료내역을 근거로 심사 청구해 지급 받은 요양급여비용 및 본인부담금에 대해 사실관계 및 적법여부를 현지 출장해 확인, 조사하는 것이다.
 
진료내역 통보 및 내부종사자 공익신고 과정에서 부당혐의가 인지되거나 심사 및 평가과정에서 부당혐의가 포착되면 현지조사 대상기관으로 선정된다.
  
이날 박 원장이 밝힌 부당청구 유형을 보면 *입·내원 일수 증일 및 허위청구 *실제 진료하지 않은 행위 청구 *비급여대상 급여로 이중청구 *무자격자가 실시한 진료비 청구 *실제 사용량 초과 청구 등이다.
 
이외에도 *의약품 등 대체·초과 청구 *실구입가 대신 상한금액으로 청구 *미 근무 의료인력에 따른 급여 청구 등도 부당청구에 포함된다.
 
현지조사 결과 요양기관의 부당청구 등이 확인되면 해당 요양기관은 업무정지 및 과징금 등의 처분을 받게 된다.
 
업무정지 기간은 부당비율에 따라 결정되며 관계서류 제출 명령을 위반하거나 허위보고, 검사 및 질문을 거부 또는 방해하면 1년 업무정지 처분을 받게 된다.
 
과징금 부과 기준은 총 부당금액의 5배이며 단 50일 이하의 경우에는 총 부당금액의 4배가 된다.
 
반면 현지조사 결과 허위·부당 청구행위가 없는 요양기관은 3년간 현지조사 대상기관에서 제외되며 자율시정 통보제 관리 대상에서도 3년간 제외된다.
 
이상훈 기자([e-mail])